自拟建中补肾消癥汤联合达格列净治疗糖尿病肾病临床观察

赖晓霖 刘常智 周德胜 肖 捷

（1.江西省万安县中医院内科，江西 吉安 343800；2.江西省万安县中医院药剂科，江西 吉安 343800）

糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是从西医角度命名的，根据消渴病中有关于水肿、尿浊、肾消的记载，将DN 归为中医学“消渴”“水肿”等范畴。中医理论认为，消渴肾功能失调是DN 发生的关键因素［1-3］。

针对DN 的发病机制，各个朝代的医家都对此进行了深入研究，均认为DN 为消渴日久，肾虚亏所致，并可累多个脏腑。基于中医层面的考虑，笔者认为DN 发病的主因在于脾肾亏虚、水湿浊瘀。随着病情的发展，待患者肾功能衰竭时，损伤就会更加严重，即为DN 的晚期，患者经常表现出乏力、小便不利等，与《伤寒论》中“少阴病，二三日不已……腹痛，小便不利”的描述相符合［4，5］。近年来中西医联合治疗在DN 中发挥着重要作用，在改善临床症状、减少尿蛋白和改善肾功能方面具有良好效果［6，7］。在DN 治疗中，单纯常规降糖药物效果不甚理想。达格列净可降低葡萄糖重吸收、改善血糖情况及胰岛β细胞功能、调节脂代谢紊乱，但在DN具体应用及保护机制方面还需要深入研究。对此，本研究探讨自拟建中补肾消癥汤联合达格列净对DN 患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料万安县中医院共计收治98 例DN 患者，时间为2020 年1 月—2022 年1 月，周期为2 年。将98 例患者随机等分为对照组与研究组，各49 例。对照组男25 例，女24 例；年龄45～76 岁，平均（60.47±2.39）岁；病程4～9 年，平均（4.75±1.34）年；DN 分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期20 例。研究组男23 例，女26例；年龄45～77 岁，平均（60.45±2.37）岁；病程4～10 年，平均（4.73±1.32）年；DN 分期：Ⅲ期30 例，Ⅳ期19 例。2 组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：符合DN 中西医诊断及中医证型诊断标准。西医诊断标准：符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》［7］诊断标准。中医诊断及证型标准：依据《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2019）》［8］中的脾肾两虚、浊毒瘀阻证的诊断标准。排除标准：（1）合并酮症酸中毒、乳酸性中毒等并发症；（2）患肾脏恶性肿瘤、终末期肾病；（3）精神意识障碍；（4）因外伤、肾炎、心力衰竭等引发肾功能不全；（5）合并严重心、肝、肺功能不全；（6）对建中补肾消癥汤及相关西药成分过敏；（7）有多囊肾病、狼疮性肾炎等其他肾系疾病。

1.3 治疗方法对照组：达格列净片（山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H20213815，规格：每片5 mg）口服，第1～3 天，每天服用5 mg；第4 天增加剂量，每天10 mg（最大剂量为每天10 mg）。研究组：在对照组的基础上采取自拟建中补肾消癥汤治疗。方剂包括水蛭、酒大黄各6 g，人参、炙甘草、炒杜仲、土鳖虫、地龙各10 g，淫羊藿15 g，菟丝子20 g，黄芪30 g。气虚症状严重者加白术25 g，党参15 g；痰湿严重者加法半夏9 g，陈皮12 g；癥瘕积聚严重者加延胡索、香附各12 g，莪术9 g。水煎取汁400 mL，每天1剂，早晚各服用1次，每次200 mL。2组患者均持续治疗2个月。

1.4 观察指标（1）临床疗效：显效：中医证候积分减少＞60%，内生肌酐清除率（CCr）增加＞20%；有效：30%＜中医证候积分减少≤60%，10%＜CCr 增加≤20%；无效：临床症状无变化并伴随CCr 下降。（2）中医证候评分：主要临床症状为肢体浮肿、神疲乏力、口渴多饮，无临床症状计为0 分，轻型症状计为2 分，中型症状计为4 分，重型症状计为6 分；次要临床症状为腰膝酸痛、纳减便溏、皮肤瘀斑、脘腹胀满，无临床症状计为0分，轻型症状计为1 分，中型症状计为2 分，重型症状计为3分。（3）血糖指标：包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平。（4）肾功能指标：血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 25.0 处理数据，其中计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行x2检验；P＜0.05 表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效研究组总有效率为98.0%（48/49），高于对照组的81.6%（40/49），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组DN患者临床疗效对比

2.2 中医证候评分治疗后，研究组中医证候评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组DN患者中医证候评分对比 （± s，分）

表2 2组DN患者中医证候评分对比 （± s，分）

组别对照组研究组t值P值例数49 49脘腹胀满1.53±0.79 0.93±0.47 4.569 0皮肤瘀斑1.84±0.26 1.05±0.51 9.660 0纳减便溏1.79±0.41 1.04±0.38 9.392 0腰膝酸痛1.66±0.33 0.78±0.39 12.058 0口渴多饮1.71±0.67 0.98±0.33 6.842 0神疲乏力2.71±0.26 1.29±0.37 22.816 0肢体浮肿2.68±0.44 1.61±0.33 13.618 0

2.3 血糖指标治疗后，研究组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组DN患者血糖指标对比 （± s）

表3 2组DN患者血糖指标对比 （± s）

组别对照组研究组t值P值例数49 49空腹血糖/（mmol/L）8.43±0.64 7.65±0.77 5.453 0餐后2 h血糖/（mmol/L）11.65±1.48 9.24±1.35 8.421 0糖化血红蛋白/%7.81±0.84 7.13±0.74 4.252 0

2.4 肾功能指标治疗后，研究组血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组DN患者肾功能指标对比 （± s）

表4 2组DN患者肾功能指标对比 （± s）

组别对照组研究组t值P值例数49 49血肌酐/（µmol/L）78.75±16.50 60.25±14.24 5.942 0尿蛋白排泄率/（µg/min）83.77±15.50 74.22±13.33 3.270 0.002 24 h尿蛋白定量/mg 196.99±35.67 130.45±19.45 11.464 0

3 讨论

古代医家对糖尿病早有认识，在《素问·奇病论》中首见“消渴”之名；《古今录验方》将消渴分为上消、中消、肾消；《类经》云：“上消不已则消及于肺……下甚不已则消及于肝肾”，阐述了三消与脏腑之间的关系。从秦汉到明清时期，古代医家总结出肾消的临床表现有烦渴、消谷善饥、尿浊、消瘦等［8，9］。其中《太平圣惠方》记载肾消小便味甘而白浊，这与现代DN 产生蛋白尿的临床症状相吻合。《宣明论方·消渴总论》《诸病源候论·消渴候》等古籍记载消渴后期会出现内障等症状，这也是现代DN 晚期会出现的并发症。DN 的中医病因主要为禀赋不足、后天饮食不节、情志不畅。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，可见先天禀赋不足，五脏虚弱，正气不足，容易患消瘅［10］。《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《临证指南医案》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。《外台秘要·消渴消中》云：“房劳过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。但有关DN 的中医病机，主要还是本虚标实。中医认为正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚。本病发生的基础必是正气不足，最主要的是先天之气肾气与后天之气脾气的不足，脾肾气虚则无力促进水液正常的代谢，无力推动血液运行，从而形成瘀血、痰湿等病理产物，因此本病以脾肾的虚损为本，瘀血、痰湿等邪实为标［11］。但从大的方面来看，DN 主要是受到先天禀赋不足、情志失调、饮食失宜等方面的影响［12］。其病机本虚标实，以虚、瘀、浊为主要病机，并与痰浊、毒邪、风邪等病理产物互结，逐渐损耗人体正气，从而导致邪盛正衰，最终形成气血阴阳俱虚、以肾阳亏虚为主的结果［13］。正如《素问·通评虚实论》所云：“邪气盛则实，精气夺则虚”。随着中医学的进一步发展，当代医家对DN 也有了全新的认识，开始从不同方面提出诸多相关的论点与假说，促进了DN病因病机研究的进步［14］。但DN 并非一朝一夕就能够治愈成功的，极易受到诸多因素的诱导，其病理复杂、临床症状多，易混淆病机。对此，如何更好地判断DN 核心病机，辨证分析，标本兼治，促进临床效果的提升就成为迫切需要解决的问题。因为古今生活方式、饮食习惯等有着明显的差异，并且情志、外感因素也会因为外部环境而发生巨变，这些因素均不利于DN 的控制，故需要从不同方面着手，提出有关该疾病的创新学说。

对于DN 的治疗，如本研究中使用的药物达格列净作为钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂，能够作用于肾小管上皮细胞，抑制葡萄糖重吸收，实现肾脏排糖效果，进而使血糖水平下降。同时该药物的应用可以使体质量下降，减少腹部脂肪堆积，对血脂、高尿酸有改善作用，使糖尿病血管病变得到进一步改善，尤其是血管动脉粥样硬化。但仅采取单一治疗方法效果不够理想，而且起效慢。中医治疗的原则是标本兼治、益气养血、阴阳齐补、通络化浊。自拟建中补肾消癥汤中，生晒参成分为人参皂苷，能够增加线粒体复合物，加快肾脏糖酵解速度，保护线粒体功能，发挥抗疲劳、改善肾功能之功效。黄芪可以促进肾脏有效循环血量增加，增加钠尿肽的分泌，减少醛固酮含量，改善患者肾功能；黄芪能够减少蛋白尿，促进尿液排泄进而改善患者肾功能。炙甘草含有甘草多糖成分，可提高机体免疫力，减少血清炎性因子，避免损害肾脏微小结构和肾功能［15］。自拟建中补肾消癥汤联合达格列净治疗DN 具有诸多作用，有加减组方灵活性高、临床效果佳等优势。但临床诊断标准、疗效评定标准不一致等的影响，限制了深入交流与研究的步伐。因为科研设计不够严谨，亦或者临床科研课题设计论证缺乏说服力，临床研究虽然比较多，但低级重复者明显比较多，面对该情况，很难实现明确的进展。未来应统一诊断、疗效判定标准，提高研究的可比性和科学性，并通过对最新技术和方法的应用，更好地阐述中西医联合用药治疗DN 的作用和机制，进而促进中西药治疗DN 的研究水平的提升。

本研究结果显示，研究组总有效率为98.0%（48/49），高于对照组的81.6%（40/49）。研究组中医证候评分显著优于对照组（P＜0.05）。治疗后，研究组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组（P＜0.05）。肾功能指标方面，治疗后，研究组血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h 尿蛋白定量均低于对照组（P＜0.05）。近几年来，西医治疗DN取得了令人惊喜的成绩，随着实验研究越来越深入，也充分揭示了西医药物的作用机制。现代医学多以降糖、抗血小板聚集等治疗为主，虽然能够取得相应效果，但仍然无法较好地延缓肾病进展。鉴于此，我们将现代医学研究作为参照标准，按照中医辨证治疗原则，总结中医临床工作经验，并征求我国具有相关方面丰富经验的中医专家的建议，形成了中西医联合治疗DN 的方案，临床应用效果甚佳，未来拟开展大规模多中心的临床深入研究。

综上所述，自拟建中补肾消癥汤联合达格列净治疗DN，相比西医效果更具有独特性，具有广泛应用和推广价值。