外科术后患者口渴管理的最佳证据总结

朱颖，王欣琦，吕剑虹，蔡梦怡，张伟英

（1. 苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006； 2. 同济大学医学院，上海 200092；3. 同济大学附属东方医院，上海 200120）

外科术后患者由于禁饮禁食、麻醉药物的使用、围术期大量液体丢失及心理应激反应等[1-2]，导致口渴的发生率高达75.0%～89.6%，中重度口渴的发生率达到53.2%～69.8%[1,3-5]，在术后早期常见不适症状中位居第二[6-7]。口渴是人体的一种主观感受，与口干和对水的渴望有关，是机体调节体液平衡及维持内环境稳态的保护机制[8]。因其可逆且不会立即危及生命，加上医护人员过度预防呼吸道不良事件[9-11]，使其成为一种痛苦感强烈但容易被忽略的常见症状[5,12]。口渴易使患者产生焦虑、烦躁等负性情绪，加重患者应激反应，增加机体耗氧量和代谢负担，同时增高睡眠障碍和谵妄的发生风险，导致术后恢复时间延长[2,13-14]。目前，国内外研究多聚焦于探索不同的术后口渴干预方式[15-18]，而在口渴评估和干预措施选择方面缺乏规范化标准。因此，本研究对外科术后患者口渴的最佳证据进行系统总结，旨在为临床护理人员管理术后患者口渴提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 依据复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模型，针对口渴这一临床问题确立循证问题[19]。P（Population）即目标人群，为外科术后患者；I（Intervention）即干预措施，为预防外科术后患者口渴的管理措施；P（Professional）即证据实施者，为护理人员；O（Outcome）即结局指标，为患者的口渴程度、口腔黏膜湿润程度、口腔状态、患者满意度、护士工作量等；S（Setting）即证据应用场所，为医疗机构；T（Type of evidence）即证据资源类型，为实践指南、专家共识、证据总结、临床决策、推荐实践和系统评价。本研究已在复旦大学循证护理中心注册（注册号ES20231911）。

1.2 检索策略 基于“6S”证据资源金字塔模型[20]，按照自上而下的原则，依次检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立指南库（US National Guideline Clearinghouse，NGC）、医脉通指南网、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）网站、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）网站、新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）网站、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）网站、Campbell协作网、美国围术期注册护士协会（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）网站、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库（JBI）、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、Medline。使用主题词与自由词相结合的方式检索数据库，中文检索词为“口渴/口干/口腔干燥/干渴”“术后/围术期/围手术期”，英文检索词为“thirst/dry mouth/xerostomia/thirsty/polydipsia/mouth dryness/hyposalivation/asialia”“perioperative period/perioperative/postoperative/after operation/post operation”。指南网和专业协会网的中英文检索词分别为“口渴/口干”“thirst/dry mouth/xerostomia”。以PubMed为例的检索式：（“thirst”[MeSH] OR “dry mouth”[MeSH] OR “xerostomia”[MeSH] OR“thirst”[Title/Abstract] OR “thirsty”[Title/Abstract] OR “dry mouth”[Title/Abstract] OR “xerostomia”[Title/Abstract] OR “polydipsia”[Title/Abstract] OR“mouth dryness”[Title/Abstract] OR “hyposalivation”[Title/Abstract] OR “asialia”[Title/Abstract]） AND （“perioperative period”[MeSH] OR “perioperative”[Title/Abstract] OR “perioperative period”[Title/Abstract] OR“postoperative”[Title/Abstract] OR “after operation”[Title/Abstract] OR “post operation”[Title/Abstract]）。检索时限为建库至2022年12月31日。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为外科术后患者；②干预措施为术后口渴管理相关内容，如术后口渴的识别、评估、干预等；③结局指标为口渴程度、口腔状态、患者满意度等；④文献类型为指南、专家共识、证据总结、临床决策、推荐实践和系统评价。排除标准：①文献为翻译、解读或非最新版本；②非中英文文献；③无法获取全文、信息不全；④重复发表。

1.4 文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）对纳入的术后口渴相关指南进行质量评价[21]；采用证据总结评价工具表（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）对证据总结进行质量评价[22]；采用2017年多维系统评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价进行质量评价[23]；应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的专家共识评价标准（2016版）对口渴相关的专家共识进行质量评价[24]。纳入文献由2名接受过循证方法学培训的护理硕士研究生独立进行质量评价，意见分歧处咨询循证方法学老师共同做出决定。

1.5 证据提取汇总 2名研究人员对证据内容独立进行提取，按照以下原则整合：①证据互补时，将原始证据内容进行合并，如干预策略中“对于无胃肠动力障碍或消化道梗阻患者，建议术前6 h可进食固态食物，术前2 h可饮清流质”和“对于没有危险因素的患者（如幽门梗阻、糖尿病伴神经病变），术前6 h禁食固体，2 h禁食液体”，将2项证据中不宜缩短禁食时间的高危因素进行合并；②证据一致时，使用语言简洁清晰的证据，如干预策略中“缩短手术后的禁饮时间，早期少量饮水”和“择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养”，使用前者语言简洁且适用范围广的证据；③证据不一致时，优先采用等级高、最新发表以及国内的证据。

1.6 证据分级和推荐级别 采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[25]对证据进行分级，根据不同的研究类型，证据等级被划分为1～5级（1级为最高级别，5级为最低级别）。将整合的证据、证据等级和来源制成表格，邀请7名专家（1名外科主任医师、3名护士长、3名临床护士）依据FAME框架，从证据的可行性（feasibility，F）、适宜性（appropriateness，A）、临床意义（meaningfulness，M）、有效性（effectiveness，E）4个方面确定其推荐强度，A级为强推荐、B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步检索后获得12 287篇文献，去除重复文献后剩余5 748篇，阅读文章标题和摘要后获得173篇，阅读全文再次筛查后最终纳入11篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入11篇文献，包括1篇实践指南[26]、3篇证据总结[11,27-28]、4篇系统评价[29-32]和3篇专家共识[33-35]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（N=11）

2.3 文献质量评价结果

2.3.1 指南的质量评价结果 共纳入1篇实践指南[26]，使用AGREE Ⅱ质量评价工具，从范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性和独立性6个领域进行评价，标准化百分比分别为94.4%、54.17%、65.48%、77.10%、75.00%、33.33%，≥60%的领域数4个，推荐级别为B级。

2.3.2 证据总结的质量评价结果 共纳入3篇证据总结[11,27-28]，使用CASE进行质量评价，3篇均在第3条目“证据总结的审稿人或编辑是否透明？”中评价为“不完全是”，1篇[11]在第4条“检索方法是否透明且全面”中评价为“不完全是”、在第5条“证据分级系统是否透明且可翻译”中评价为“否”，其余条目评价均为“是”。

2.3.3 系统评价的质量评价结果 共纳入4篇系统评价[29-32]，采用AMSTAR进行评价后，16个条目的质量评价结果见表2。

表2 纳入的系统评价质量评价结果（N=4）

2.3.4 专家共识的质量评价结果 共纳入3篇专家共识[33-35]，3篇文献均在第6条“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方？”中评价为“不清楚”，其余条目评价均为“是”。

2.4 证据汇总 通过对外科术后患者口渴管理的相关证据汇总，从口渴评估、干预策略、效果评价和教育培训4个维度归纳，最终形成13条最佳证据，见表3。

3 讨论

3.1 科学的循证过程为证据总结质量提供保障 本研究的小组成员均接受过系统的循证护理方法学培训，科学严谨地完成文献检索、2轮筛查、质量评价和证据综合等步骤。最终共纳入11篇文献，分别来自瑞士、巴西、英国和中国，总体质量评价较好，内容涵盖外科术后患者口渴的评估、干预措施、效果评价及人员管理，最终形成了4个维度、13个条目的术后患者口渴管理的最佳证据总结。整个流程严格遵守循证方法学的原则，确保最终完成的证据总结科学有效。

3.2 及时准确评估口渴症状是口渴管理的基础 口渴是一种主观感受，不同类型口渴的起源和生理过程各不相同，个体对其感觉和反应也不相同，对患者进行全面、精准的评估是口渴管理的基础[36]。对口渴患者开展干预措施前，还需对其进行安全性评估，当患者意识水平低下或存在神经肌肉阻滞药残留时，易发生肺部误吸、低氧血症、气道阻塞等呼吸道不良事件，因此将意识水平、气道保护反射（咳嗽吞咽）和恶心呕吐作为安全评估项目[11,37]。护士在患者口渴管理中发挥至关重要的作用，科学有效的评估有助于提高患者舒适度、改善临床结局。该证据总结对术后口渴评估的人员、频次和评估工具做出详细推荐，但目前我国临床护理人员主动询问患者口渴状况的执行率仅为20.68%，使用评估工具评估患者口渴严重程度的护士占8.81%[38]。现有口渴评估的证据内容丰富，但临床护理人员评估率低，无法进行全面标准的口渴评估，亟须完善相关评估体系。建议研究人员今后可制订具体化的评估流程，将评估工具和安全性评估标准纳入临床实践的常规流程中，促进评估体系的完善和落实。

3.3 制订个性化干预策略缓解患者的口渴程度 我国绝大多数医院的医护人员思想观念趋于保守，习惯让患者术前晚开始禁食，而手术当日具体手术时间未知，患者实际禁食禁饮时间远远超过规定时间，导致口渴发生率较高[5]。目前针对口渴的缓解措施包括药物及非药物干预，非药物干预运用广泛，分为唾液刺激物和唾液替代品。唾液刺激物是通过刺激口腔内唾液腺分泌唾液，湿润口腔，缓解患者口渴；唾液替代品则是额外补充湿润液，缓解口腔表面干燥，改善口渴程度。临床上尚无标准化的干预措施来缓解术后患者的口渴症状，大多数护士和家属使用棉签或纱布蘸水擦拭口唇。但口唇只有一层薄的黏膜，随着水分的蒸发会加速患者口干，并且棉絮脱落也会增加误吸风险[39]。采取有效的干预措施对患者口渴症状及时进行干预，可以促进胃肠道功能恢复、降低代谢负担和导管滑脱的风险、减少烦躁及焦虑等负性情绪[29,40]。证据总结内容适用不同临床情境，推荐清醒无禁忌证、限制液体摄入、机械通气及高流量吸氧等不同类型的患者采用不同的干预策略。建议护理人员临床实践时，可根据患者实际情况选取适宜的针对性干预措施，运用最佳证据提高护理质量，达到舒适护理的目的。

3.4 提高医护人员对口渴的关注度 临床护士工作繁重，常常将工作重心放在患者生命体征等客观指标的观察上，口渴作为一种可逆且不会立即危及生命的不适症状，在临床护理实践中常常处于被低估、低测评、低处理的现状[41-42]。加上大多数护士相关专业知识欠缺，仅能凭借临床经验处理口渴问题，不能够查证用证，使用高级别的临床证据。因此，护士管理术后患者口渴问题的难度较大。为了将口渴管理流程普及到临床中，需要对护理人员开展系统规范化的培训，提高其对口渴的关注度和方案运用的依从性。苏丽华等[43]针对急性主动脉夹层术后患者制订了“6W2H”口渴管理策略，对科室护士培训后，使用VAS评估该方案效果，结果表明患者口渴严重程度从5.28分降至4.37分，口腔舒适度从3.85分升至5.29分，显著改善了心脏瓣膜病术后气管插管患者的口渴症状。但目前关于口渴管理培训的参考文献较少，未来的研究可根据现有的高质量证据构建完善的口渴管理培训方案，规范口渴相关的临床护理实践。

4 小结

本研究严格遵守循证路径，对外科术后患者口渴管理的相关证据进行总结，为临床护士制订决策及开展实践提供参考。证据应用前应结合具体临床情境，审慎地选择证据，分析其临床转化的促进因素与障碍因素，形成适合本医疗单位的术后患者个体化口渴管理方案，提高术后患者舒适度。本研究在纳入文献类型方面仍存在一定的局限性，导致部分证据等级偏低，未来仍需围绕相关问题开展高质量的研究，不断完善口渴管理的证据总结内容。