外科治疗食管癌的研究进展及现状

于永军，魏起友

（1.内蒙古医科大学临床学院外科学；2.内蒙古医科大学附属肿瘤医院胸外科，内蒙古 呼和浩特 010020）

食管癌指来源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要表现为吞咽食物时有哽咽感、有异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难，有研究发现，每年约30 万人因食管癌而死亡[1]。临床治疗食管癌的方式主要有外科手术治疗、放疗、化疗等，患者通过放疗、化疗的5 年生存率分别在10%、15%左右，而患者经过外科手术治疗后5 年生存率达到40%左右，故在患者癌细胞未扩散前，及时对患者进行病灶切除是治疗该病的首选方式[2]。但传统手术方式是开放性手术，具有对患者伤害大、术后并发症发生风险高等缺陷，且术后不仅对患者生理造成影响，也会影响患者的心理状态，不利于患者术后恢复[3]。而随着微创技术的不断创新、更新、发展，胸腔镜、腹腔镜等微创手术在外科疾病的治疗中应用广泛，能有效减轻传统手术治疗带给患者的痛苦，同时还可调节患者身心状态，有利于术后快速恢复[4-5]。基于此，本研究从食管癌疾病的介绍、手术治疗两方面进行综述，以便为临床选择有效治疗食管癌患者的方法提供参考依据，现综述如下。

1 食管癌疾病介绍

食管癌是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，根据病理组织学可将其分为两种类型：腺癌和鳞癌，其中食管鳞癌患者占比为90%以上，该病多在男性群体中发生，且多发生在40 岁以上的男性中，导致食管鳞癌发生的因素有生活环境、遗传因素、不良饮食生活习惯、真菌感染等[6]。食管癌发病隐匿，早期并无显著的临床症状，随着病情的发展，该病会导致患者发生进行性吞咽困难，首先对于固体食物吞咽困难，随之对于半流质食物吞咽困难，最后对于唾液和水也都吞咽困难[7]。临床大多数患者因发生胸骨后端不适、吞咽后疼痛等明显症状而就诊时，此时病情已发展到了中晚期，错过了最佳治疗窗口，治疗难度大，需要对患者进行根治术治疗，以延长患者生存期[8]。

但并不是所有食管癌患者都适合外科手术治疗，只有符合微创或开放食管癌手术指征的患者才能进行手术治疗，其标准包括：①符合《日本2015 食管癌诊治指南解读：胸段食管癌的外科治疗》[9]中食管癌的相关诊断标准，且经胃镜病理活检确诊为食管癌；②需要行姑息性手术；③术前癌细胞未发生远处转移，且并未累及重要器官；④无严重器官功能障碍，并对手术耐受。然而，符合以下标准的患者，要禁止进行外科手术治疗：①无合适的消化道替代器官；②有大出血、穿孔等急诊手术指征；③既往发生过胸部手术史。

2 食管癌患者外科手术治疗

2.1 传统手术方式腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术（Ivor-Lewis 术）、左胸食管癌根治术（Sweet 术）、经颈胸腹三切口食管癌切除术（McKeown 术）等均是临床常用的传统手术方式，传统手术方式均属于开放性手术，虽具有一定的优势，但其均具有对患者创伤大、术后并发症发生率高、术后患者疼痛严重、术后死亡率高等缺陷[10]。

2.1.1 Ivor-Lewis 术 Ivor-Lewis 术于20 世纪40 年代由英国学者首次提出[11]。该术式采用右胸前外侧及上腹部二切口来切除食管病变组织，将管胃经食管裂孔提至右侧胸腔内，进行胸腔内食管胃吻合，Ivor-Lewis 术在食管胸中下段癌患者中应用效果较佳，能缩短手术时间，并对胸腹部淋巴结进行广泛清扫，在手术过程中能避免损伤主动脉弓，从而有效降低并发症发生风险，但该术式对患者创伤较大，在手术过程中暴露胃底部困难[12-13]。此外，Ivor-Lewis 术应用于胸中下段食管癌，在彻底切除原发肿瘤的同时还会清扫胸腹二野淋巴结，已广泛被胸外科医生所接受。传统Ivor-Lewis 术式的术野清晰，但切口较长，可达20～30 cm，因此需要切断背阔肌，故手术时间、切口缝合时间较长，会导致患者术后恢复较慢。

2.1.2 Sweet 术 Sweet 术在是经左胸入路对食管癌进行切除，在手术过程中仅采用了一个切口，且在手术过程中无需变换手术体位；同时，可充分暴露纵隔及左上腹的解剖结构。对于食管胃结合部及下段食管发生的肿瘤，经左胸入路进行手术的效果较佳且具有一定的安全性，但该术式缺陷显著，经左胸入路并不能将右侧喉返神经链旁淋巴结完全清扫干净；对于需要扩大切除范围的患者，由于主动脉弓的遮挡，不能扩大切除范围，应用具有一定程度的局限性[14]。Sweet 术清除淋巴个数相对较少，可能与主动脉弓的解剖结构使得直视下清扫受影响有关，且难以显露对侧奇静脉弓、上纵隔组织如左右喉返神经等，清除范围较小，会影响术后病理分期的准确性。

2.1.3 McKeown 术 McKeown 术是用于中上段食管癌的主流术式，开始于开腹探查，然后进行右胸及颈部切口操作，属于食管癌外科治疗的经典手术方式，其有利于对上段食管癌进行吻合，但McKeown 术后患者发生肺部并发症的风险较高，并且对患者自身条件的要求较高，因此手术操作难度系数较大[15-16]。

2.2 微创手术方式微创食管癌手术的概念是在1994 年被提出的，但由于科技发展、医疗技术的限制，当时微创食管癌手术并不具备可行性，而以胸、腹腔镜联合对食管癌患者实施微创手术是在2000 年，如今，微创食管癌手术已经过了20 多年的不断创新、发展，其被广泛应用在临床治疗食管癌患者中[17]。微创食管癌手术能通过高倍电子镜，使用细小器械刀，对患者病灶进行切除，与传统手术相比，具有创伤小、术中出血量少、患者术后疼痛程度小、并发症少、住院时间短、术后恢复快、瘢痕面积小等优势[18]。微创食管癌手术方式有很多，其中包括胸腹腔镜食管切除术、纵隔镜辅助食管癌根治术、内镜下黏膜剥离术等，但由于不同的食管癌患者病灶位置不同，因此需要对淋巴结清扫范围也不同，且对不同的患者实施微创手术的手术方式、治疗效果、安全性等也不相同[19]。

2.2.1 胸腹腔镜食管切除术 胸腹腔镜食管切除术包括腹腔镜下食管癌切除术、胸腔镜下食管癌切除术、胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术等。①腹腔镜下食管癌切除术是经腹腔镜对患者胃部进行游离，然后通过使用超声刀经膈肌裂孔切除食管癌病灶组织，该术式在食管癌早期且分化程度高的患者中效果较为理想，其具有减少患者创伤、降低患者呼吸系统并发症发生风险等优势，有利于促进患者术后快速恢复、缩短患者住院时间；但其也具有缺陷，如在手术过程中不能对胸内淋巴结进行系统性地清扫，会发生切除不彻底问题[20]。②胸腔镜下食管癌切除术是在患者取仰卧位的条件下，经开腹对胃组织进行游离，并对胃左动脉旁、小弯侧、喷门旁等腹腔淋巴结进行清扫，切断胃管和制作管状胃均在膈肌下，该术式与传统开胸、开腹手术相比，能有效降低肺部感染发生率，且可减轻术后疼痛[21]。③胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术的手术方式分为两种，一种是经腹腔镜下对胃游离至远端食管，将腹腔内淋巴组织清理干净，制作管状胃，再由胸腔镜游离胸腔段食管，清除干净淋巴组织后，在胸腔内吻合食管和管状胃，该术式属于真正意义上的微创手术，无需联合颈部作小切口[22]。另一种是通过胸腔镜对食管、膈肌进行游离，将胸腔内淋巴结清除干净，再通过经腹腔镜对胃进行游离，并制作管状胃，在完全将食管癌病灶切除干净的同时，在颈部左侧作开放小切口，对食管断端与胃进行吻合[23]。

但现阶段，仅仅对患者使用腹腔镜下食管癌切除术、胸腔镜下食管癌切除术治疗时，术后复查普遍会出现淋巴组织未清除干净、患者癌细胞发生扩散等现象，且在张卫强等[24]的研究中显示，将150 例食管癌患者分为两组，对A 组患者实施开胸Ivor-Lewis 食管癌根治术，给予B 组患者胸腹腔镜联合Ivor-Lewis 食管癌根治术，结果显示，B 组患者手术时间、住院时间均短于A 组，术中出血量少于A组；两组患者术后1 个月第1 秒末用力呼气容积（FEV1）、用力呼吸肺活量（FVC）、第1 秒末用力呼气容积与用力呼吸肺活量比值（FEV1/FVC）均降低，但B 组高于A 组，两组患者术后3 d 血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）水平均升高，但B 组低于A 组；两组患者术后3 d 红细胞免疫复合物花环率（RBC-ICR）均升高，但B 组低于A 组；红细胞C3b受体花环率（RBC-C3bRR）、肿瘤红细胞花环率（TRR）降低，但B 组高于A 组，该研究结果表明，腹腔镜联合Ivor-Lewis 食管癌根治术治疗食管癌患者，可有效改善围术期各项指标，减轻对机体肺功能、红细胞免疫及应激反应的影响，且不增加并发症发生率。因此在临床中对食管癌患者进行治疗时，往往采用胸腹腔镜联合传统手术方式治疗。

2.2.2 纵隔镜辅助食管癌根治术 纵隔镜辅助食管癌根治术具有切口小、术后并发症发生率低、不需要进入胸腔等优势，并且在手术过程中不会对患者胸廓及胸腔造成损伤，能保持患者胸廓的完整性，可缩短住院时间，加快患者术后恢复[25]。在手术过程中，纵隔镜辅助食管癌根治术需要两个手术小组一同进行手术，其中1 组在患者左颈胸锁乳突肌前缘作切口，通过纵隔镜自上而下游离中上段食管至气管分叉水平；另1 组在腹腔镜辅助下，自下而上将食管裂孔及远端食管暴露出来，随后可交汇上提，在颈部切口对其实施吻合[26]。有研究显示，传统纵隔镜辅助食管癌根治术虽对肺功能较差、不能耐受单肺通气的患者效果较好，但与其他术式相比，该术式手术过程较长，术中操作空间有限，且不能在同一切口下清扫右侧喉返神经旁淋巴结[27]，因此，在临床实际应用时受到一定限制，对于肿瘤浸润明显或纵隔淋巴结明显受累的患者切除难度大，效果不理想。而近年来，随着纵隔镜技术的不断发展创新，充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术也得到应用，充气纵隔镜技术是在二氧化碳（CO2）压力为5～10 cmH2O 的条件下对患者实施开展的，该术后能对术中清扫上纵隔淋巴结的范围受限缺点进行弥补，其对患者呼吸循环的影响甚微，并能扩大纵隔视野，不仅操作方便，且有利于气体向组织间隙内扩散，进行组织分离，该技术在临床应用逐渐广泛[28]。在黄志宁等[29]的研究中证实了上述观点，该研究将患者分为接受充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术（IVMTE）组和胸腹腔镜联合微创Mckeown 食管癌切除术（MIME）组，通过对比分析两组患者术中情况和术后并发症发生情况，结果显示，IVMTE 组患者出血量明显低于MIME 组，IVMTE 组手术时间短于MIME 组，IVMTE 组术后3 d 引流量少于MIME组；IVMTE 组ClavienDindo 并发症分级系统1～2 级肺部感染、总体并发症及肺部总并发症的发生率均低于MIME组，可从研究结果中显示，充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术安全可行，可达到与胸腔镜手术相同的肿瘤学切除范围。

2.2.3 内镜下黏膜剥离术 现阶段，随着胃镜检查技术的迅猛发展，早期食管癌患者显著增多，且内镜下黏膜剥离术也广泛应用于临床对早期食管癌患者的治疗中[30]。内镜下黏膜剥离术是指通过内镜将患者病灶处的黏膜从黏膜下层完整剥离的一种微创技术，在无淋巴结转移的癌前病变或浅表癌患者中作用显著，该术式的优点在于能将一定面积表浅病变一次性切除，能在减轻患者开胸造成的损伤的同时，保障了原消化道结构完整性，但该术式对手术操作者的要求较高。行内镜下黏膜剥离术前，患者需进行鼻导管吸氧1～2 L/min 后实施静脉麻醉，术中患者取仰卧位，通过内镜超声检查对病变位置、范围、深度等情况进行明确，在病灶边缘外处使用氩气刀进行电凝标记，之后行多点黏膜下注射，使用电刀切开黏膜并对病变黏膜下层进行剥离，电凝止血，待病灶组织取出后，需要及时送病理科进行检查，且术后，患者需要进行严格护理[31-32]。

2.2.4 机器人辅助微创食管癌根治术 与常规胸腹腔镜手术流程中传统胸腔镜镜头相比，在机器人辅助食管癌切除术中由于机器人辅助，其可将手术术野放大到10～20 倍，并将图像以三维立体的形式呈现出来，且机械臂辅助操作灵巧性更高，能使手术医师精准且灵活地在狭小空间中进行操作，有利于减轻局部损伤、缩短手术时间，还能使手术医师工作强度降低[33]。在王昕田等[34]研究中可以看出，与腹腔镜联合食管癌根治术相比，机器人手术系统辅助微创食管癌根治术治疗食管癌患者不仅能对更多的淋巴结进行清扫，且安全可行，但由于其昂贵的价格，对设备要求高，因此在全国范围应用并不广泛。

3 小结

临床外科以往常常使用Ivor-Lewis 术、Sweet 术、McKeown 术等传统手术对食管癌患者进行治疗，但其不仅创伤大、术后并发症发生率高，严重影响患者预后。现阶段，胸腹腔镜食管切除术、纵隔镜辅助食管癌根治术、内镜下黏膜剥离术等微创术式逐渐代替传统手术应用于食管癌治疗中，其中内镜下黏膜剥离术能通过内镜将患者病灶处的黏膜从黏膜下层完整剥离出来，其在早期食管癌患者治疗过程中应用广泛；而单独使用胸腹腔镜食管切除术不能将淋巴组织清除干净，因此需要联合其他手术共同进行；纵隔镜辅助食管癌根治术不会对患者胸廓及胸腔造成损伤，能对患者胸廓的完整性进行保持，常用的有充气纵隔镜技术，且目前充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术安全可行，肿瘤学切除范围较胸腔镜手术相同；机器人辅助食管癌切除术虽安全可行，能有效清扫淋巴结，但由于其自身要求高、价格贵，应用并不广泛。因此，在今后临床治疗中，食管癌患者可结合自身实际情况，合理选择合适的手术方法，以提高临床治疗效果。