冠心病患者健康素养影响因素及干预措施的研究进展

于浪琴 郭 婷 张 娜 谢丽丽 涂 惠

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD) 简称“冠心病”,是指因冠状动脉发生粥样硬化阻塞血管腔,引发心肌缺血、缺氧而导致的心脏病。《中国心血管健康与疾病报告2021概要》指出,中国心血管患病率逐年上升且逐渐年轻化,15岁以上的冠心病患病率为10.2‰,60岁以上患病率为27.8‰[1]。健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务,并利用这些信息和服务做出正确决策,以维护和促进自身健康的能力[2]。患者的健康素养水平影响健康行为,提高健康素养有利于改善健康结局,对心血管疾病的预防与管理有重要作用。但健康素养不足可延长住院时间,增加再入院率,患者就医延迟、治疗依从性下降,甚至导致严重的医患沟通不良事件和心血管不良结局,已成为严重的社会公共问题[3]。本文对冠心病患者健康素养影响因素及干预措施的研究进展进行综述。

1 冠心病患者健康素养现状

《健康中国2030规划纲要》[4]明确指出提高全民健康素养的重要性,2022年提高全民健康素养至22%,2030年提高至30%。健康素养不足是冠心病患者实现自我护理的阻碍因素。Elbashir等[5]研究显示,总体健康素养不足至临界的范围为36%～54%,36%的患者基于成人功能性健康素养测试的健康素养不足或临界,超过50%的患者基于三项简短健康素养量表筛查不足或临界。刘环亚等[6]研究显示,43.73%的患者未达到规划纲要推荐的健康素养水平合格标准,总体健康素养处于中等偏低水平,且部分患者有一定的疾病基础知识和寻求健康的态度,但将其运用于自我管理的健康行为和技能欠缺。因此,国内外冠心病患者健康素养水平处于较低水平,亟待提高。

2 冠心病患者健康素养的影响因素

2.1 社会人口学因素

年龄、性别、受教育程度、居住地等是冠心病患者的人口学相关影响因素。低健康素养患者年龄明显大于高健康素养患者[7],冠心病患者低健康素养的年龄范围不确定。研究显示,年龄40～50岁且有一个常规血管危险因素的患者或年龄≥60岁的患者,其健康素养水平低,且与心血管风险因素、预后结局存在相关性[8]。男性、居住地为农村、小学文化程度患者健康素养水平普遍偏低[9]。患者的生活饮食习惯也是健康素养的独立危险因素。良好的生活习惯能使患者通过多途径获得健康信息并对其进行剖析与合理运用,不良生活习惯则欠缺相关的获取剖析信息能力,导致健康素养缺失。而健康素养不足的患者使未坚持健康生活方式的几率增加1.61倍[10]。因此,应加强患者的饮食健康教育,养成良好的饮食生活习惯。家庭人均月收入≥5000元是冠心病患者健康素养的保护因素[11]。家庭人均月收入越高,越有利于患者积极参与治疗和康复,注重学习疾病相关知识,其健康素养水平越高。提示护理人员应加强具有以上特征人群的识别筛查,并注重健康素养水平的提升。

2.2 疾病因素

2.2.1合并症 合并症较多的患者健康知识、信念和技能水平较低,躯体功能受限程度较严重,自我管理能力不足。温宝莉[12]调查结果显示,健康素养与疾病知识、用药知识、生活知识、疾病监测知识均呈显著正相关,合并症(≥3个)是健康素养的独立危险因素。郑战战[7]研究发现,无合并症的慢性心衰患者健康素养得分为(31.91±9.06),合并症1～2个得分为(29.42±9.50),合并症3个及以上得分为(28.65±8.75),三组患者健康素养得分比较差异无统计学意义。合并症是否对患者健康素养存在影响还有待研究,但临床应积极做好合并症的治疗和预防。

2.2.2认知功能 认知功能是健康素养常见的影响因素,认知功能不足的患者,健康素养水平不足,其身体状况也受影响。陈艳莉等[13]研究表明,认知功能与健康素养呈正相关,医护人员可将认知功能作为治疗干预目标,减轻由于认知功能低下而导致的健康素养不足。同时,促进冠心病患者对健康素养的正确认知及掌握适合的改善措施,有利于提高其健康素养。

2.3 心理因素

2.3.1社会心理因素 健康素养与社会心理因素相关,个体社会支持越好,健康素养水平越高;社会支持越充分,患者心理感受及心理状况越好,患者消极情绪体验越少,且家庭社会支持越充分,患者主动性越强,越有利于多渠道获取健康信息[14]。研究表明[15],社会支持在健康素养与健康行为和健康结局间具有潜在中介作用。医护人员可通过完善社会支持系统,加强与患者及其家属沟通,给予患者心理支持,获取健康信息,促进健康行为。刘玮楚等[16]在健康信念模式基础上将社会支持、健康素养、自我效能、自我管理构建结构方程模型,结果显示,健康素养对自我效能存在正向作用。提示临床应注重提高患者的自我效能,增强自护能力,根据健康素养对自我管理的作用路径制定针对性干预措施,提高其生活质量。

2.3.2内在心理因素 一项多中心队列研究[17]招募了3417名接受PCI治疗的患者,发现较低的健康素养与入院时较高的焦虑和抑郁情绪显著相关,抑郁程度较高的患者健康素养较低。随访6个月后,患者抑郁和焦虑症状明显改善,健康素养与焦虑和抑郁变化显著关联。研究显示,心理困扰可降低健康素养对患者健康行为和结局的积极影响,降低患者治疗积极性,影响其自我照顾行为,心理困扰在健康素养与健康行为结局间存在潜在中介作用[18]。提示临床应尽早筛查患者的不良情绪,可开设心理培训班或建立平台设置“有问必答”专栏,扩大其获取信息途径,减轻其焦虑、抑郁情绪。

2.4 电子健康素养

由于信息技术不断进步,互联网成为获取健康信息的主要途径,健康素养逐渐演化为电子健康素养。电子健康素养[19]指从多媒体搜索、获取、理解和评价相关保健信息,利用信息并解决相关健康问题的多维度综合能力。但目前研究[20]发现,冠心病患者电子健康素养合格者仅占28.23%,电子健康素养整体水平较低,电子健康素养不足可能存在疾病相关健康知识获取困难,理解不准确、无法合理利用等问题。患者的网络信息技术利用能力较差,对基于“互联网+”慢性病管理和延续性护理产生一定限制,不利于深度推广和完善[21]。提示临床应注重冠心病患者的电子信息能力培养,进行疾病相关电子信息健康教育,帮助其准确获取、理解及应用健康信息,使患者参与自我照护和提升自我管理能力。

3 改善冠心病患者健康素养的干预措施

3.1 信息化途径干预

3.1.1健康信息获取途径 患者搜寻与应用健康信息、主动参加自我管理以及采取健康行为与健康素养存在紧密联系。研究发现,患者信息获取能力与健康素养的相关性最高,健康素养越高知晓获取信息能力途径越丰富[22]。提示临床应结合不同年龄阶段人群的特点,采取适合的、易接受的针对性健康宣教和获取信息途径,帮助患者及时做出健康决策。调查显示,70%的患者更倾向于从医护人员获取医疗信息,表明医护人员也是冠心病患者获取健康信息的重要途径,在患者健康教育中发挥关键作用[23]。提示临床应加强医护人员专业知识和沟通能力培训。

3.1.2远程干预 随着智能化时代的推进,移动医疗、APP应用程序等被广泛关注,利用全媒体健康教育的方式对提高患者的健康素养,改善生活方式,提高生活质量有积极的应用价值[24]。Bloss等[25]研究证实,通过移动医疗APP干预能有效提高其自我管理能力。提示临床应利用网络信息技术平台,构建远程协作沟通系统,以智能化多媒体等新技术为依托,将优质资源引入医院和社区,更好的服务于冠心病患者,实现延续性护理。

3.2 学科团队合作式途径

3.2.1专科医护团队 专科医护团队模式通过对患者全面综合评估、一体化护理服务对患者的治疗体验、信息获取、健康素养和生存质量有一定的积极作用。张静等[26]应用专科团队式个体化健康管理方式,通过建立冠心病患者电子健康档案,并医护共享,为患者提供支持性环境,患者健康素养交流互动能力、信息获取能力、改善健康意愿及护理满意度明显提高,再入院率降低。康建会等[27]建立以专科护士为主导的团队和群队管理模式对冠心病患者进行干预,患者健康素养及自我管理能力明显提升。提示临床可通过专科化团队式管理模式对患者进行综合评估,有效改善患者的健康素养,缩短住院时间,提高满意度,降低再入院率。

3.2.2多学科合作 蒋维连等[28]在常规护理基础上为慢性心衰住院患者组建多学科协作干预团队,有机整合心血管内科、重症科、心脏康复科、营养科和药剂科,并将整个过程的干预实施者设置为专科护士,针对性进行多模式管理,结果显示,多学科团队协作干预可提高老年慢性心力衰竭患者健康素养水平及其生活质量。加强学科之间交流融合有利于知识互相传播和信息共享,对患者全方位、综合动态性评估。研究发现,健康素养与行为变化阶段相结合干预可降低患者的各项生化指标[29]。提示临床应加强多学科合作,进行学科交叉干预,分阶段性护理、制定学科联合干预措施,改善患者健康素养。

3.3 教育理论干预途径

3.3.1回授教育法 回授教育法是一种新型的健康教育模式,是指对受教育者进行健康教育后,通过患者复述、演示评估其理解及掌握程度,对于患者理解错误或未理解的信息,教育者再次进行讲授,直至其完全掌握所有信息,主要包括解释-评估-澄清-评估四个环节[30]。吴圣佳等[31]研究显示,回授健康教育法能有效提高患者健康素养和满意度,其自我照护和自我效能水平提高,有助于冠心病患者强化健康信念、改变健康行为、提高健康素养。提示医护人员可采取多元化健康教育方式,借鉴国外先进的教育理念,结合不同患者的个性及需求,提升健康教育效果。

3.3.2基于理论模式干预 利用理论知识作为干预措施的理论依据对健康素养具有良好的应用效果。刘媛等[32]研究显示,采用常规护理模式+SOC模式,即根据疾病的不同阶段进行不同的干预指导和方案实施,患者的健康素养明显提高。研究发现,基于自我超越理论制定的干预措施对患者的健康素养、希望水平和自我保健信念都有改善作用[33]。提示医护人员应充分考虑患者知识水平和接受程度,多角度综合评估,合理利用理论模式制定针对性的干预措施。

3.4 家庭支持

家庭成员的健康素养与患者的健康素养和生活质量密切相关。良好的家庭支持是患者健康素养提升的支持性保护因素,可增强患者的学习动机、提高健康素养水平。黎美兰等[34]调查发现,家庭照顾者健康素养的高低与患者的生活质量呈正相关,患者家属及同伴的健康素养水平越高,越有利于提高患者的生存质量。一项研究以“二元理论”为依据,构建失能老年人及配偶人群的健康素养和生活质量的方程模型,结果显示,失能老年人与配偶的健康素养相互作用,失能老年人和配偶生活质量密切联系[35]。提示医护人员应鼓励患者及患者家属、同伴共同参与提升学习过程中,加强对配偶健康知识信念和促进患者康复等方面的健康指导。

4 小结

我国冠心病患者受多种因素影响导致其健康素养水平不足,有待提高。未来可借鉴国外相关干预措施,针对不同特征人群和分阶段制定标准健康素养干预方案。建议临床医护人员常规评估和筛查患者的健康素养,将低健康素养患者作为健康教育重点干预对象,并制订针对性健康教育措施。此外,现有的健康素养干预措施效果不一,测量工具各异,今后应针对冠心病患者开发适应性评估健康素养量表,以完善评估及有效改善患者健康素养。