中国高龄产妇产后抑郁检出率的Meta 分析

李龙，安雪梅，张杰，黄琳瑜，张兴玲

1.610075 四川省成都市，成都中医药大学护理学院

2.610032 四川省成都市，成都中医药大学附属医院护理部

国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）将分娩时年龄≥35 岁的产妇称为高龄产妇［1］。随着我国经济的高速发展和现代人群生育观念的转变，高龄产妇的数量正在逐年增加［2］。产后抑郁是指产妇分娩后出现情绪低落、兴趣减弱、思维迟缓等一系列精神症状，严重者可发生自杀行为［3］。产后抑郁常见于产后2 周，症状持续可长达1 年［4］。与适龄产妇相比，高龄产妇产后存在的健康风险更多，在各种压力的作用下其心理应激反应更为强烈，也更容易产生不良情绪。既往数据显示，我国适龄女性产后抑郁的发生率为14.7%，而高龄女性产后抑郁的发生率可高达36.9%［5］。高龄产妇产后抑郁的发生不仅威胁产妇自身的健康，同时对其家庭和社会关系产生不良影响［6］。中华医学会妇产科学分会建议对围生期妇女进行抑郁症状筛查，产后抑郁的早期发现变得尤为重要［7］。近年来与我国高龄产妇产后抑郁检出率的相关研究较多，但由于测量标准、研究地区、研究对象等不同，其结果存在较大差异。因此，本研究通过系统评价和Meta 分析，全面评估我国高龄产妇产后抑郁发生状况，以期为后续相关研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索方式

在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库和PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 数据库中以主题词和自由词相结合的方式检索与中国高龄产妇产后抑郁检出率相关的文献，检索时限为数据库建库至2023 年7 月。中文检索词为高龄、产妇/初产妇/经产妇/孕产妇、抑郁/抑郁症状，英文检索词为advanced age、maternal/primipara/multipara/puerpera、depression/depressive symptoms、China/Chinese，检索过程中可追加其他相关检索词。PubMed 检索策略如表1 所示。

表1 PubMed 检索策略Table 1 PubMed search strategy

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：（1）研究类型：横断面研究、病例对照研究和队列研究。（2）研究对象：分娩时年龄≥35岁的产妇。（3）暴露因素：导致高龄产妇发生抑郁的各种相关因素。（4）结局指标：产妇经抑郁筛检量表检测出现抑郁症状。排除标准：（1）无法获取产后抑郁检出率的文献。（2）数据重复利用的文献。（3）无法阅读全文的文献。（4）学术会议、综述、个案等。

1.3 文献筛选和资料提取

将数据库检索到的文献导入EndNote X9 软件中去重，去重后的文献由2 名研究者严格按照纳入和排除标准进行筛选文献，并提取相关数据，最终结果由2 人共同核对，若发生分歧可相互讨论或寻找第3 名研究者处理。提取资料主要为第一作者、发表年份、调查地区、调查时间、研究对象、爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）评分、样本量、检出率等。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者根据纳入文献研究类型选择文献质量评价方法，横断面研究使用美国卫生保健质量和研究 机 构（Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ）［8］推荐的评价标准进行偏倚风险评估，该评分标准总分为11 分，4 分以下为低质量文献。病例对照研究和队列研究则使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa-Scale，NOS）［9］评估，该量表总分为9 分，5 分以下为低质量文献。

1.5 统计学方法

整理纳入文献所提取到的检出率至Excel 软件中，并计算其95%置信区间（confidence interval，CI）。使用Stata 16.0 软件进行Meta 分析，根据Q 检验和I2定量进行异质性检验，当各研究存在明显异质性（I2≥50%且P<0.1）时选择随机效应模型进行Meta 合并，若不存在（I2<50%且P ≥0.1）则选择固定效应模型合并。异质性较大时可根据纳入文献的不同特征进行亚组分析，使用逐一剔除单个文献的方法进行敏感性分析。采用Egger's 检验和Begg's 检验进行发表偏倚检测。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获取相关文献共1251 篇，经过去重、初筛、复筛后共纳入21 篇文献［10-30］进行Meta 分析。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献基本情况

纳入的文献中20 篇为中文文献［10-29］，1 篇为英文文献［30］；文献均为横断面研究，样本量合计5163 例；文献均采用EPDS 进行抑郁症状检测；文献质量评分为5～8 分。纳入文献基本特征及偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入文献基本特征及偏倚风险评价结果Table 2 Basic characteristics of the included literature and the results of the risk of bias evaluation

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 中国高龄产妇产后抑郁总检出率：纳入各文献间存在较为明显的异质性（I2=81.2%，P<0.1），采用随机效应模型进行合并，Meta 分析结果显示我国高龄产妇产后抑郁总检出率为20.0%（95%CI=17.4%～22.6%）。中国高龄产妇产后抑郁检出率森林图见图2。

图2 中国高龄产妇产后抑郁检出率森林图Figure 2 Forest plot of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.3.2 亚组分析：根据年龄、文化程度、分娩史、分娩方式、新生儿性别、妊娠并发症、不良孕产史、发表年份、调查地区和EPDS 评分进行亚组分析，各亚组仍存在较为明显的异质性（I2>50%，P<0.1），均采用随机效应模型进行合并。结果显示，年龄<40 岁的高龄产妇产后抑郁检出率为19.5%，年龄≥40 岁为40.3%；文化程度高中以上为19.7%，高中及以下为30.7%；初产妇为21.1%，经产妇为16.2%；自然分娩为16.4%，剖宫产为27.8%；新生儿性别男性为20.7%，女性为27.3%；有妊娠并发症为38.7%，无妊娠并发症为11.7%；有不良孕产史为29.5%，无不良孕产史为27.7%；发表年份为2020 年以前为18.0%，发表年份为2020 年及以后为19.5%；调查地区北方为20.4%，南方为18.2%；EPDS评分≥13 分为20.0%，≥10 分为16.9%。中国高龄产妇产后抑郁检出率亚组分析见表3。

表3 中国高龄产妇产后抑郁检出率亚组分析Table 3 Subgroup analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.4 敏感性分析及发表偏倚

对纳入文献逐一剔除进行敏感性分析，合并结果均未发生实质性改变，提示Meta 合并结果较为稳健。中国高龄产妇产后抑郁检出率的敏感性分析见图3。发表偏倚检测结果为Egger's 检验（t=1.76，P=0.095）、Begg's 检验（Z=1.48，P=0.147）提示均不存在明显发表偏倚。

图3 中国高龄产妇产后抑郁检出率敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

3 讨论

本研究共纳入21 篇与中国高龄产妇产后抑郁检出率有关的研究，涉及全国20 个不同地区。Meta 分析结果显示，我国高龄产妇产后抑郁总检出率为20.0%。陶建青等［31］通过纳入17 篇相关文献对我国产后抑郁患病率进行Meta 分析，合并结果为10.7%。刘丁玮等［32］共纳入24 篇相关文献对我国产后抑郁症检出率进行Meta 分析，合并结果为15.0%。LIU 等［33］共纳入33 篇相关文献对全球产后抑郁症患病率进行Meta 分析，其中发达国家的合并结果为12.0%，发展中国家为15.0%。由此可见，我国高龄产妇产后抑郁检出率较高。产褥期是分娩后一个重要的过渡时期，产后抑郁是围生期妇女最常见的心理问题［34］。产后抑郁发作常较为隐匿，表现为敌意和忽视、耐受力降低、对婴儿的需求反应迟钝等［35］，同时产妇产后抑郁的发生是其配偶产后抑郁发生的重要预测因素［36］。高龄产妇产后需面临分娩损伤、角色转变、家庭压力等问题，由于年龄的增长其机体适应能力有所减弱，发生产后抑郁的可能性更高［37］。

亚组分析结果显示，年龄≥40 岁的高龄产妇产后抑郁检出率高于<40 岁。当产妇分娩年龄超过40 岁时，被称为超高龄产妇［38］。研究发现，超高龄产妇与分娩相关的疾病发生率更高，并且其产儿的健康水平较低［39］，这可能对产妇的心理造成了一定影响。文化程度高中及以下检出率高于高中以上，这与李鹏等［40］研究结果一致。文化程度越高的产妇获取围生期保健知识的途径更加广泛，对产后身体发生的不适能够主动寻求专业人员的帮助，而文化程度较低的产妇容易对分娩产生恐惧，加之家人的不理解使其产后抑郁发生的可能性更高［41］。初产妇检出率高于经产妇，这与DO 等［42］研究结果一致。初产妇与经产妇相比其生育经验和对新生儿的照护经验较为缺乏，产后身份的转变适应相对困难，负性情绪更为明显［43］。剖宫产检出率高于自然分娩，这与袁维等［44］研究结果一致。剖宫产术后切口受张力的影响可引起持续性疼痛，迫使产妇服用止痛药物进行缓解，药物的使用可能延长机体功能恢复的时间［45］，使得产妇抑郁的风险增加。新生儿性别为女性检出率高于男性，这与LIU 等［46］研究结果一致。受传统观念的影响，性别为男性的婴儿更符合家庭的期望［47］，这可能导致生育女性婴儿的产妇难以接受，发生抑郁的可能性更高。妊娠期间发生并发症检出率高于无妊娠并发症，这与高洁等［48］研究结果一致。高龄产妇妊娠期间容易出现与妊娠相关的并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘等。妊娠相关并发症的发生不仅容易导致不良妊娠结局的发生，同时产后恢复时间延长，对产妇的心理也会产生较大的影响［49］。有不良孕产史的产妇产后抑郁检出率高于无不良孕产史，这与王月云等［50］研究结果一致。既往发生早产史、流产史、难产史的产妇更可能担心此次孕产结果，使得产妇的精神压力更大，抑郁症状也更容易出现［51］。不同发表年份、调查地区和EPDS 评分的高龄产妇产后抑郁检出率也有所不同。2020 年及之后发表的文献检出率高于2020 年之前，这可能与现代人群的精神压力较大有关。北方地区检出率高于南方地区，这可能与南北两方不同的地域气候、文化环境、饮食习惯等有关。EPDS 评分≥13 分检出率高于≥10 分，这可能与EPDS 评分≥10 分的纳入文献数量较少有关。

本研究存在一定局限性。首先，纳入文献均为横断面研究，其研究设计受各种偏倚的影响，测量结果和报告结果准确性有一定欠缺。其次，合并结果存在较大的异质性，通过亚组分析和敏感性分析均未有效降低异质性，这可能与纳入文献的其他内部特征不同有关。最后，各纳入研究样本量均较小，尚需开展更多大样本、多地区的研究完善研究结果。目前，针对产后抑郁的筛查工作越来越被重视，相关人员在关注产妇产后心理健康水平时，需密切注意高龄产妇的精神状态，早期发现其抑郁倾向尤为重要。

作者贡献：李龙负责研究构思和设计、数据提取和论文撰写；张杰负责数据分析，并进行文献质量评价；黄琳瑜、张兴玲负责文献质量评价；安雪梅负责文章修改和质量控制，对文章整体负责。

本文无利益冲突。