更新烧伤休克期循环系统评估的必要性与方法

张 勤，窦 懿，郜 敏

（上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科，上海 200025）

目前烧伤救治面临两大挑战：基于病理生理学研究进展与实用性、经济性，国际烧伤学会推广欧美以晶体为主的Parkland 公式作为休克期循环复苏方式，由于我们在大面积烧伤休克期救治中长期使用胶晶体混合的“瑞金公式”进行液体复苏，未来中外交流面临挑战；临床治疗中出现越来越多休克期手术麻醉、应用镇静-镇痛药物等烧伤液体复苏公式中未涉及的情况。为此，依靠实时及动态监测循环、微循环-氧合量化指标，开展针对不同复苏方式时循环变化的临床研究，保障休克期麻醉或使用镇静镇痛药物安全。但烧伤科临床医师在实践中发现，如以上述量化指标恢复正常为导向进行液体复苏，常带来液体泛滥的风险[1]。这就成为普及化开展量化评估引导决策的瓶颈，这种担心源于，临床评估方法未随病理生理学进展及监测技术进步而更新[2]。为此，笔者尝试将临床上已熟悉的烧伤休克期预判公式与尿量一起作为实时基线，结合体循环、微循环-氧合量化指标等动态指标，进行休克期循环评估。

1 现阶段公式预判量与尿量共同构成循环评估的基础

无论从实用性还是长期有效性看，尿量是休克期液体复苏的基本指标[3]。

1950 年代对烧伤休克期病理生理学的认识是，“伤后48 h 内，烧伤创面持续类血浆样液体丢失”。Evans公式基于这一基础，提出伤后48 h内交替输入胶体和晶体溶液；上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）基于回顾性临床研究提出的“瑞金公式”突破Evans 公式所设定烧伤总面积（total burn surface area，TBSA）50%的局限[4]。1970 年代初，Baxter 和Shires 基于烧伤休克期病理学认识进展，“组织间隙毛细血管通透性增高，导致血管内液成分蛋白质和电解质具时间特征地渗漏到组织间隙为主”，提出了伤后第一个24 h 复苏液体以晶体为主的Parkland 复苏公式,烧伤后第一个24 h 每1%烧伤面积输入4 mL/kg 体重平衡盐等晶体溶液”[5]。虽然以上两个复苏预判公式病理生理基础不同，但都采用单位时间输入预判胶晶体或晶体容量的方法。基于当时技术限制，效果评估时采用体现脏器灌注的尿量作为主要指标。大量回顾性研究证明，无论是Evans-瑞金公式还是依据Parkland公式实施液体复苏，绝大多数病人都未发生休克[5]。国际烧伤学会实践指南中将尿量作为“烧伤休克期循环复苏效果评估实用指标”[6]。因此，笔者将公式预判的复苏液体量与尿量一起作为休克期疗效评估的基础。

2 循环-氧合量化指标的动态评估作用

评估技术需随病理生理学研究进展而更新。1950 年代Evans 等研究认为，烧伤休克的原因是大量血浆样液体从创面丢失[7]，采用与血浆成分类似的血浆及电解质进行液体复苏可预防休克发生。基于当年的技术水平，将反映器官灌注的尿量作为循环评估指标。1960 年代后期，瑞金公式主要在应用面积上突破局限[8]。今天对烧伤休克期病理生理学的认识是[9]：①烧伤后神经-内分泌反应紊乱、存在广泛的烧伤坏死组织、缺血与再灌注损伤，三大因素导致微血管通透性增高，血管内液渗漏至创面与组织间隙，有效血容量降低[10]。②烧伤初期即出现心肌收缩力降低，加重循环损害[11]。③单纯液体复苏只是动态维持血管内容量，并不能改善烧伤后外周阻力增高与心肌收缩力降低等其他变化[12]。休克期后，机体微循环血管通透性增高、心肌收缩力-外周阻力异常可长期存在[13]。因此，在进行烧伤休克期液体复苏时需要重视评估容量、循环功能及氧合功能。将更多反映容量、心功能、外周阻力、组织灌注与氧合指标，纳入休克期评估中，通过临床研究，比较不同公式的优缺点，扬长避短，更新休克期液体复苏公式[14]。

笔者认为，现阶段烧伤休克期体循环、微循环-氧合量化指标的主要作用是动态评估。从20 世纪90 年代末开始，笔者采用脉搏指数连续心输出量监测（pulse - indicated continuous cardiac output，PICCO）等循环评估手段，论证休克期体循环处于稳态时，存在心肌收缩力及心输出量降低表现[15]；烧伤初期心肌收缩力降低是突出问题[16]。丁晓斌等[17]研究指出，应以烧伤后48 h病人乳酸水平恢复作为液体复苏的目标。余惠等[18]研究提出，应以烧伤后48 h或72 h部分循环指标恢复作为复苏目标。郇京宁团队聚焦于反映休克期病人病情变化的标志物发现，烧伤后血小板快速降低后在休克期结束时未回升至正常或未见明显回升趋势则反映了病情未见好转[19]。吴静等[20]研究提示，通过血钙及白蛋白变化曲线可预判休克期病人病情发展趋势。这些研究结果都提示：烧伤休克期，结合白蛋白、血小板等，体循环、微循环-氧合等量化指标用于动态循环评估[21]。

3 实时与动态结合的“三阶梯评估”现实可行

目前，笔者尝试将尿量-公式预判量作为每小时评估的实时指标，将体循环、胸腔内血管外肺水、心功能指标作为每4 h 评估的指标，将上述指标与乳酸清除率、血钙和血小板变化趋势等一起作为烧伤后24、48 及72 h 评估的指标，构成三阶梯的评估方式。

由于尿量与瑞金公式得到的复苏预判量执行情况也密切相关，因此，将每小时尿量结合每小时实际输入量与公式预判量间的差，作为实时调整的依据。

根据目前对烧伤休克期循环变化研究的共识——“并非要求每个时刻的微循环灌注及氧合都达标[22]”，笔者将尿量等实时指标与病人心功能、循环指标、血管外肺水、氧合等量化指标，一起作为每4 h 评估的主要指标。如目前设定，复苏容量、胸腔内血管外肺水指数高于参考值20%时，对血管张力、心肌收缩力及容量进行再评估，小组讨论后决定是增加容量还是使用血管活性药物或强心药物。

由于反映组织、细胞氧代谢的乳酸及乳酸清除率对病情变化的评估意义更大[23]，因此，在烧伤后1 周内，每24 h 将循环指标与乳酸、乳酸清除率、血小板和血钙变化趋势一起，进行总结，评估病人循环及病情。

由于既未脱离传统实用性方法，又可获得更多循环及氧合参数，将实时指标与动态趋势性指标结合，对病情变化趋势有全面了解。将该方法的应用扩展至休克期麻醉、镇静-镇痛治疗等在瑞金公式及Parkland公式未纳入的临床应用。

4 多指标评估适用于麻醉、镇静-镇痛药物等治疗

烧伤与重症医学等其他学科对休克期是否常规应用镇静药物、休克期手术麻醉时的循环支持方式存在不同意见。国际烧伤学会烧伤救治实践指南不建议在休克期常规应用镇静-镇痛药物[24]。瑞金公式、Parkland 公式中未涉及休克期开展全身麻醉手术[25]。但目前麻醉及应用镇静-镇痛药物不可避免。“三阶梯评估”方法的参数大多是烧伤、麻醉与重症学科的常用指标。

长期以来，未使用镇静药物情况下，烧伤病人“安静”是循环复苏良好的临床标志。病理生理学研究发现，烧伤后最初48 h内，病人处于应激“抑制期（ebb phase）”[26]。烧伤初期，为应对严重烧伤后有效容量降低，病人自身儿茶酚胺类内分泌介质处于高反应状态[27]。研究发现，不使用镇静-镇痛药物干预时，液体复苏后的循环表现往往与Staring公式相符[28]。由于休克期病人心肌收缩力不随液体复苏而改善，故心脏通过加快心率提高单位时间心输出量[29]。另外，即便液体复苏后体循环趋稳，显著升高的外周阻力也不会同步降低。因此，在持续液体复苏与血管内液体持续渗漏至组织间隙同时存在的情况下，镇静-镇痛类药物的不良反应导致血管张力降低、微循环血管床过度开放。临床上单纯增加容量来满足有效血容量需求，导致组织间隙水肿加剧，这是烧伤休克期使用镇静-镇痛药物后出现液体泛滥的主要原因[30]。

以往烧伤休克期必须应用镇静-镇痛药物治疗时，往往会在用药前先增加容量，特别是胶体，在用药过程中密切观察心率、尿量来判断镇静-镇痛药物对循环的影响[31]，显然这种方法比较粗放。目前用药前、中、后，将尿量、心率与心肌收缩情况、容量变化、血管外肺水指数、外周阻力指数联合评估，决定增加容量抑或应用强心或血管活性药物，大大提高临床治疗的安全性和有效性。

笔者认为，进行循环-氧合参数评估方法的多中心研究，将有助于制定烧伤休克期应用镇静-镇痛药物及手术麻醉时发生循环障碍救治的临床共识[32]。

5 休克期液体复苏公式更新优化

相对于Parkland 公式，烧伤休克期应用瑞金公式所需血浆等胶体量非常大，TBSA 达80%的成人烧伤后第一个24 h 血浆等胶体就需3 600 mL。由于后续创面覆盖等瓶颈尚未突破，即便应用如此大量胶体后病人度过了休克期，也并未提高危重烧伤病人总体生存率。因此，瑞金公式也有待更新。目前，心功能、外周阻力、微循环灌注、氧合等循环监测技术在烧伤治疗中日趋普及[33]；超声技术助力在烧伤救治时实时监测心功能及容量反应性指标[34]；通过血乳酸指标及乳酸清除率评估细胞氧合功能评估组织与细胞氧合[1，35]。通过更多临床研究，才能实现“既有效复苏，又不造成液体泛滥”的复苏公式更新。