高龄老年人新型冠状病毒肺炎感染后急性腮腺炎并高胰酶血症二例

齐跃,陈思文,宫媛,徐世平,吕骅,孙晓敏

(1中国人民解放军总医院第二医学中心消化内科,国家老年疾病临床研究中心 北京 100853;2北京卫戍区海淀第十一退休干部休养所,北京 100144;3北京卫戍区海淀第十八退休干部休养所,北京 100191)

1 病例1资料

患者,男性,87岁。以“间断发热15d,左颊面部水肿2d”于2022年12月26日入中国人民解放军总医院第二医学中心。患者2022年12月11日无明显诱因出现发热,最高达38.8℃,伴畏寒、全身乏力、咳嗽咳痰、腹泻腹胀,在家中自测新型冠状病毒肺炎(简称为新冠病毒)抗原为阳性。12月14日就诊发热门诊,化验示:白细胞5.49×109/L,中性粒细胞55.5%,淋巴细胞32.4%,血浆D-二聚体1.84μg/ml,C反应蛋白(C-reactive protein, CRP) 2.77mg/dl(正常值0.0～0.8mg/dl)。新冠病毒核酸检测为阴性。胸部CT示:右上肺后段、双下肺散在索条斑片影;双侧胸腔少量积液。门诊诊断为发热、肺部感染,予吸氧、物理降温、补液等对症治疗后返回家中继续治疗,期间间断发热。12月22日开始出现血氧饱和度下降,最低90%,12月24日出现左颊面部红肿,疼痛明显。12月26日急诊查胸部CT示:双肺肺炎,与前对比大部分为新发,双侧胸腔少量积液。以“双肺肺炎”收入院。既往有帕金森综合征、慢性肾脏病3期、左肾癌根治性切除术后、慢性乙型病毒性肝炎、类天疱疮病史。入院后化验示:白细胞10.03×109/L,中性粒细胞77.4%,淋巴细胞14.2%,血浆D-二聚体5.04μg/ml,CRP 11.74mg/dl,血淀粉酶73U/L(正常值28～150U/L),脂肪酶46.6U/L(正常值13～60U/L),丙氨酸氨基转移酶98.4U/L(正常值0～40U/L),天冬氨酸氨基转移酶92.2U/L(正常值0～40U/L)。超声检查示左侧腮腺肿大,考虑炎性改变;左侧颌下腺稍增大。查流行性腮腺炎病毒IgM为阴性,查体见腮腺导管开口黄白色脓性分泌物,分泌物行细菌培养提示金黄色葡萄球菌。此后化验血淀粉酶和脂肪酶多次高于正常值,淀粉酶2023年1月11日最高达162U/L,脂肪酶1月13日最高达236.7U/L,淀粉酶/肌酐清除率比值(amylase to creatinine clearance ratio, ACCR)3% (正常值1%～5%)。患者无腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状,行腹部彩色多普勒超声检查、腹部核磁及磁共振胰胆管成像检查,未发现胆管结石和胰腺炎表现。结合病史及实验室检查,考虑主要诊断为新冠病毒感染恢复期、双肺肺炎和左腮腺化脓性腮腺炎。予吸氧、美罗培南和左氧氟沙星静脉滴注抗感染,针对类天疱疮予口服甲泼尼龙治疗,结合化痰及对症支持治疗后左侧面颊肿胀较前明显好转,咳嗽咳痰好转,血氧饱和度波动在96%～99%。1月5日复查胸部CT示双肺肺炎病变范围较前缩小。1月11日复查血液指标:白细胞8.63×109/L,中性粒细胞68.8%,淋巴细胞22.2%,血浆D-二聚体2.30μg/ml,CRP 0.40mg/dl,血淀粉酶162U/L,脂肪酶235.8U/L,丙氨酸氨基转移酶40.7U/L,天冬氨酸氨基转移酶31.1U/L。复查腮腺彩色多普勒超声检查提示:左侧腮腺恢复期改变。继续其他基础疾病治疗,最终因乙型病毒性肝炎导致的肝功能衰竭去世。

2 病例2资料

患者,男性,93岁。以“食欲下降、排气排便减少2d”于2023年1月13日入解放军总医院第二医学中心。患者2023年1月1日无明显诱因出现发热,伴咳嗽咳痰,有畏寒,全身乏力。至发热门诊就诊,新冠病毒核酸检测为阳性,化验检查示:白细胞5.28×109/L,中性粒细胞80.4%,淋巴细胞8.0%,血浆D-二聚体1.14μg/ml,CRP 0.28mg/dl。胸部CT提示:双肺血管束增粗、小叶间隔增厚,不排除肺间质水肿;左下肺慢性炎症,双肺散在条索影,考虑陈旧性病变。以“肺炎”收住院,住院予奈玛特韦/利托那韦抗病毒及对症支持治疗后新冠病毒核酸转为阴性,症状好转,于1月11日出院。出院后出现纳差、腹胀,排气排便减少,于1月13日急诊查胸腹部CT提示:右下肺轻度间质改变;肠梗阻,全结肠、直肠扩张明显。以“不全性肠梗阻,新冠病毒性肺炎恢复期”收住院。既往有2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、慢性心功能不全、永久性心房颤动、胰腺导管内乳头状黏液瘤等病史。入院后经禁食、通便、胃肠减压、静脉营养支持治疗,腹胀症状明显改善。1月28日出现右下颌肿胀、疼痛,伴进食疼痛。查血常规:白细胞13.57×109/L,中性粒细胞88.2%,淋巴细胞5.1%,CRP 7.11mg/dl,血淀粉酶620U/L,尿淀粉酶371U/L(正常值32～641U/L),脂肪酶37.9U/L,胰淀粉酶56U/L(正常值13～53U/L)。行超声检查:右侧腮腺肿大,考虑右侧腮腺炎可能性大。查流行性腮腺炎病毒IgM为阴性。行腹部彩色多普勒超声、腹部核磁及磁共振胰胆管成像检查示胰腺导管内乳头状粘液瘤,未见急性胰腺炎征象。结合病史及实验室检查,诊断为右侧急性腮腺炎。予头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴抗感染治疗后右下颌肿胀明显好转,2月4日复查:白细胞11.52×109/L,中性粒细胞86.2%,淋巴细胞6.0%,CRP 2.92mg/dl,血淀粉酶356U/L,脂肪酶66.5U/L。继续其他基础疾病治疗,最终因心功能衰竭去世。

3 讨 论

新型冠状病毒感染主要引发肺脏损伤,同时多项临床研究也提示患者存在循环系统、消化系统、神经系统等多器官病变[1]。国内外有以急性腮腺炎为首发症状的新型冠状病毒感染的散发病例[2-4]报道。引起腮腺炎的病原体包括病毒和细菌,以“发热、腮腺肿痛”为主要临床特征,实验室检查可伴血淀粉酶、脂肪酶、肝脏转氨酶升高[5]。引起腮腺炎的病毒主要是流行性腮腺炎病毒,病毒性腮腺炎多见于儿童和青少年。引起腮腺炎的常见细菌为金黄色葡萄球菌,多表现为单侧腮腺肿大,好发于一些患有严重疾病的患者,多为口腔内致病菌逆行感染至腮腺所致。本文2例患者均高龄,基础疾病多,急性腮腺炎均出现在新冠病毒感染后3周内。国外研究报道唾液腺高表达血管紧张素酶2(angiotensin converting enzyme 2, ACE2),后者是新冠病毒刺突糖蛋白(S蛋白)在人体的重要结合蛋白,新冠病毒通过结合唾液腺上皮细胞的ACE2受体,进入到细胞内复制并导致其裂解,最终导致唾液腺的炎症[6,7],本文2个病例均未检测腮腺分泌物的新冠病毒核酸,所以没有直接证据表明是新冠病毒感染腮腺引起的腮腺炎。另有报告提出很多新冠病毒感染患者均出现口干,本文认为可能是新冠病毒侵犯唾液腺体导致唾液分泌减少,继发细菌感染;也可能是新冠病毒感染后体内发生细胞因子风暴导致免疫功能失调[8],为细菌感染提供了基础。病例1确诊是金黄色葡萄球菌感染所致急性腮腺炎,金黄色葡萄球菌是常见寄生于人体皮肤和黏膜的机会致病菌,多在机体免疫力下降时致病。

淀粉酶主要由唾液腺和胰腺分泌,通过肾小球滤过。脂肪酶主要由胰腺分泌,两者通常用于诊断急性胰腺炎等疾病。本文2例患者发病后都出现了高淀粉酶和高脂肪酶血症,但是临床表现和影像学检查均不支持急性胰腺炎。经过抗感染治疗后,2个病例的腮腺炎均明显好转,但是病例1血清淀粉酶和脂肪酶仍有波动,有文献指出:ACCR对高胰酶血症有鉴别诊断意义,ACCR<1%支持巨淀粉酶血症,ACCR>5%支持早期急性胰腺炎的诊断[9],肾功能不全时,肾小球滤过率降低,肾脏对血清淀粉酶和脂肪酶清除能力下降,也会导致高胰酶血症。病例1的高胰酶血症考虑与肾功能不全有关,并且病例1因合并类天疱疮同时服用甲泼尼龙,甲泼尼龙也可能导致高胰酶血症。病例2出现高胰酶血症与出现腮腺炎症状时间吻合,虽然同时合并有胰腺导管内乳头状黏液瘤,但是没有发生急性胰腺炎,考虑与急性腮腺炎相关,当然,患者入院后肾功能也逐渐恶化,可能共同导致了胰酶的升高。

综上,高龄老年人,基础疾病多,免疫力下降,感染新冠病毒后应注意口腔卫生,提高警惕预防急性腮腺炎,做到早发现,早治疗。高龄老人感染新冠病毒后并发急性腮腺炎增加了临床的救治难度,对于新冠病毒感染后急性腮腺炎,如合并高胰酶血症,需要跟胰腺炎相鉴别,同时合并慢性肾功能不全者,还需要考虑肾小球滤过功能下降引起的高胰酶血症。