宫腔镜联合曼月乐治疗异常子宫出血的临床疗效分析

吴娜莉 福建省泉州市中医院妇产科 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：分析异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）在宫腔镜电切术（transcervical resection endometrium，TCRE）联合曼月乐治疗的实际改善效果。方法：在本院妇产科2020年8月～2023年8月入院就诊AUB女性患者中选出100例，结合临床方案分为TCRE组（TCRE）和联合组（TCRE+曼月乐），对比不良事件发生率、子宫内膜厚度、血红蛋白（Hb）和性激素指标。结果：TCRE组和联合组患者不良事件发生率分别为16%、2%；子宫内膜厚度分别为（6.34±0.30）mm、（5.12±0.20）mm；LH分别为（10.77±1.62）U/L、（8.77±1.58）U/L，FSH分别为（11.70±1.42）U/L、（9.33±1.26）U/L，联合组数据偏小；Hb指标分别为（85.86±2.62）g/L、（94.92±2.73）g/L，联合组数据偏大，组间对比存在统计学差异（P＜0.05）。结论：AUB在TCRE与曼月乐联合治疗下能够取得显著疗效，且安全性良好。

AUB临床病因相对复杂，主要指的是非经期时期女性出现子宫出血现象，同时伴发高热、心慌、出虚汗等症状，引起AUB的常见病包含宫颈炎、异位妊娠等，或在口服避孕药、使用类固醇激素后也可能诱发AUB[1]。若不及时查明病因进行针对性治疗，易在持续出血下产生贫血等严重后果，最终危及女性生命安全[2]。传统治疗中常通过TCRE疗法实施电切电凝处理，虽然术后也能达到有效止血目的，但易于复发且宫颈粘连等不良风险发生可能性较高，其安全性和有效性仍有待提高。而临床治疗中针对行TCRE手术的患者，若能在术后加用曼月乐治疗，即可借助节育环强化疗效，实现AUB良性改善，同时能够切实控制不良风险，相比传统治疗方案，联合疗法显然更具临床应用优势[3]。此次研究在本院2020年8月～2023年8月时间内选择100例AUB患者实施对比研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取院内100例AUB患者作为研究对象，每组各50例。TCRE组中患者年龄36～50岁，平均（40.46±3.45）岁，非经期出血时间10～27d，平均（18.99±2.79）d。联合组患者年龄35～51岁，平均（40.89±3.56）岁，非经期出血时间11～28d，平均（18.78±2.58）d。两组年龄、出血时间均未见明显差异（P＞0.05）。本研究活动已受到伦理委员会支持认可。

纳入标准：①选入者在宫腔镜和彩超检查项目中确诊为AUB，且均有子宫内膜增厚表现者；②属于活动知情者；③除AUB未患其他严重疾病[4]。

排除标准：①合并子宫内膜癌或胃癌、白血病、脑梗等急危重病者；②精神分裂症、抑郁症或其他类型的精神心理疾病者；③凝血机制异常、肝肾发育异常、认知功能障碍者；④失语症、失聪失明或难以如实反馈治疗结果的患者；⑤孕期或正在产后恢复期的女性患者；⑥有生育要求或已丧失自理能力的女性患者。

1.2 方法

TCRE组患者均应用TCRE疗法，首先在治疗前询问患者月经情况，距离上次经期结束相隔五日或一周则可以组织患者进行手术；其次判定患者符合手术指征后确定好手术时间，随即以全麻方式等待患者进入麻醉状态，并在截石位下由临床医师以扩宫器促使子宫实现有效扩张，顺利置入电切镜，调节好90mmHg的灌注压力参数；最后先上而下对患者子宫底、后壁前壁及其子宫内膜有序进行切除，直到达到相距宫颈内口5mm的位置停止切除，并调节为电凝模式对切口处进行电凝止血处理，此时在电切刀器械（80W电切功率，60W电凝功率，1cm/s电极速度）辅助下对出血点进行修复和有效切除。术后输注抗感染药物实现术后安心修养[5]。

联合组则同时采用TCRE和曼月乐联合治疗方案，在完成TCRE手术后，嘱咐患者放环前如厕，随即在截石位下使用符合质量标准的曼月乐环（左炔诺孕酮宫内节育系统；生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20140088），松开尾丝之后，在放置器助力下将曼月乐环推进相距子宫颈20mm位置上，之后预留10mm尾丝长度，放环成功后进入术后休养阶段[6]。

1.3 观察指标与判定标准

观察不良事件发生率（阴道出血、腹痛、宫腔粘连、阴道感染）、子宫内膜厚度、血红蛋白指标、性激素指标；

采用阴道彩超对参与者的子宫内膜厚度予以检测记录，正常状态下＜5mm，该数据越大越容易出现出血状况；

采集患者的静脉血样本（3mL）以全自动血细胞分析仪进行检验，以比色方法记录检测结果，女性患者的血红蛋白（hemoglobin，Hb）指标正常范围：110～150g/L。

以性激素六项检查评估患者的性激素指标水平，人促卵泡生长激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成激素（luteotropic hormone，LH），其正常值分别为：5～20U/L、2～3U/L，趋于正常值则证明治疗效果较为显著。

1.4 统计学分析

数据均用SPSS 22.0统计学软件进行处理分析，正态分布的计量资料用±s表示，以独立样本t检验；计数资料以n、%描述，用χ2检验统计分析，P＜0.05为组间数据有统计学差异。

2.结果

2.1 对比干预后患者不良事件发生情况

干预后联合组患者不良事件发生率略低于TCRE 组（P＜0.05），见表1。

表1.干预后患者不良事件发生情况对比[n(%)]

2.2 对比干预前后患者子宫内膜厚度与血红蛋白指标变化

干预前两组患者的子宫内膜厚度和Hb指标未见显著差异（P＞0.05）；干预后联合组患者的子宫内膜厚度略小于TCRE组，其Hb指标偏高（P＜0.05），见表2。

表2.干预前后患者子宫内膜厚度与血红蛋白指标变化情况(±s)

表2.干预前后患者子宫内膜厚度与血红蛋白指标变化情况(±s)

组别n子宫内膜厚度(mm)Hb指标(g/L)干预前干预后干预前干预后TCRE组50 9.43±0.50 6.34±0.30 77.73±2.15 85.86±2.62联合组50 9.41±0.48 5.12±0.20 77.74±2.16 94.92±2.73 t 0.204 23.926 0.023 16.931 P 0.839 0.000 0.982 0.000

2.3 对比干预前后患者性激素指标改善效果

两组患者干预前性激素指标未见显著差异（P＞0.05）；治疗后两组患者的性激素指标均有所降低，且联合组患者性激素指标降低幅度多于TCRE组（P＜0.05），见表3。

表3.干预前后患者性激素指标改善效果(±s)

表3.干预前后患者性激素指标改善效果(±s)

组别n LH(U/L)FSH(U/L)t P干预前干预后干预前干预后TCRE组50 12.49±1.28 10.77±1.62 14.13±1.89 11.70±1.42 5.891/7.268 0.000/0.000联合组50 12.50±1.27 8.77±1.58 14.20±1.78 9.33±1.26 13.011/15.790 0.000/0.000 t 0.039 6.230 0.191 8.828 P 0.969 0.000 0.849 0.000

3.讨论

3.1 AUB的临床表现及病因分析

AUB通常为多种病因所致，要想有效改善AUB患者的健康状况，理应兼顾临床表现准确鉴别病因，便于患者在针对性治疗下逐渐好转。一般情况下，AUB患者出血表现的差异性往往意味着不同病因，单以出血时间分类，多有点滴出血、突破性出血、经间期出血、不规则出血类别[7]。而面对发病特征表现，可细分为慢性和急性病因，前者泛指半年内先后发生三次AUB，后者则为非经期内出现持续出血、或一次出血量较大后果。临床病因研究中可具体分为两大类病因，即非结构性病因（AUB-N未分类AUB、AUB-O排卵障碍、AUB-E子宫内膜局部异常、AUB-C全身凝血疾病、AUB-I医源性AUB）、结构性病因（AUB-A子宫腺肌病、AUB-L子宫平滑肌瘤、AUB-M子宫内膜恶变与不典型增生、AUB-P子宫内膜息肉），每种病因对应的临床表现略有不同。结合学者李春涛等[8]相关研究成果，处于青春期和育龄期的女性，常因AUB-O和AUB-E发病。而进入围绝经期和绝经期的女性，更多时候是因AUB-P和AUB-E形成AUB。因此，务必加强病因研究，查明病因后评估是否符合TCRE和曼月乐联合疗法的适用范围。另外，病因分析时可利用宫腔镜检查、盆腔超声检查、性激素六项检查、血检等综合检查项目进行精准诊断，致使诊断后由临床医师就检查报告中显示的临床表现特征实施全方位评估。如若女性尚未绝经，则优先考虑为AUB-O和AUB-E病因所致AUB，就此促使患者在治疗后及早好转[9]。

3.2 联合治疗方案的可行性

临床治疗阶段针对AUB患者采用TCRE方法，实则是在高频电极条件下对引起异常出血表现的肌层组织和子宫内膜进行有效切除，以此实现对子宫内膜再生功能的有效抑制，运用电切电凝处理方式即可对大量出血等AUB表现产生缓解功效。同时，源于该疗法能够有效维护子宫基本功能，且不会在术后干扰卵巢内分泌功能，本身具有微创、术中少量出血和子宫保留优势，故而常将其用于AUB治疗范畴内。而实际治疗中尽管该疗法确实具备AUB治疗价值，但切除子宫内膜及其组织后，容易在术后休养中产生腹痛、阴道出血、宫颈粘连等不良事件，无形中加剧患者痛苦，使之承担相对较高的手术风险，同时难以对机体指标带来高效控制作用，造成某些患者开始对该疗法的安全性持有担忧态度。为消除AUB女性患者对TCRE疗法安全性的不安感，本文主张TCRE疗法与曼月乐联合治疗方案，尤其针对已无生育要求的女性患者，该方案可行性更强，有利于获得远期疗效，防止预后再度出现AUB表现。

曼月乐疗法具体指的是节育环，多用于治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症等器质性病变所致AUB疾病，同时应用此疗法后还能预防子宫内膜增厚，对于防止受孕同样具有显著价值，能在放置曼月乐环后改变子宫内膜结构，继而有效发挥缩减子宫内膜厚度，阻碍着床反应作用，就此缓解出血现象。与此同时，曼月乐环中富含丰富的孕激素成分，置入宫颈后可以在孕激素调节下改善性激素指标，促进血红蛋白水平升高，以便通过闭经疗效杜绝子宫出血等异常表现。因此，TCRE治疗后联合曼月乐环能够进一步展现临床治疗持久性疗效价值，拥有强效止血和维护术后安全的现实意义。TCRE作为保守治疗失败后AUB优选疗法，若能搭配曼月乐疗法，亦能充分杜绝子宫内膜再生反应，由于子宫内膜增厚后会出现出血情况，若仅采用TCRE疗法，并不能完全抑制子宫内膜再生功能，然而曼月乐环属于含有孕激素药物的节育系统，能在持续性释放左炔诺孕酮激素中优化子宫内膜增生控制效果，最终确保AUB患者在曼月乐与TCRE联合治疗中达到预期疗效，无论是临床效果还是安全性，联合治疗方案的可行性明显强于TCRE单一疗法。经由上述联合组数据验证：AUB在TCRE与曼月乐联合治疗下，其不良事件发生率和性激素指标、子宫内膜厚度降幅更加明显，且Hb指标普遍较高，表明该方案的临床疗效更好。

参照学者康秋帆等[10]临床研究结果，仅在术后半年发现联合治疗下患者的子宫内膜厚度从术前的18mm逐渐降为6mm左右，且Hb指标则从85g/L增加到123g/L。齐凤芳等[11]学者则具体围绕疗效和安全性价值展开阐述，发现治疗后仅有7.5%的患者出现腹痛等不良事件，子宫内膜厚度同样可保持在5mm左右。学者潘莎莎等[12]在其研究阶段，有90.48%的患者得到了有效治疗，且4.76%的患者在术后出现不良事件，表明多数患者均能依靠该疗法充分改善AUB症状。学者张金银[13]在对比分析中确定曼月乐与TRCE联合治疗方案能够获得96.67%的有效治疗比例，同时在检测性激素指标时，FSH和LH等激素水平均下降到趋于正常值范畴内，所得数据与本文研究结果有一致性，可为联合方案的可行性价值给予关键支撑。此外，在学者赵淑娟[14]、胡珍华等[15]临床研究内容中，曼月乐在子宫瘢痕室和无排卵性病因所致AUB治疗中体现临床价值，进而表明曼月乐和TCRE联合疗法适用范围相对广泛，对于多病因所致AUB均有适用性，可以满足AUB临床治疗具体需求，待知晓病因后可推荐AUB患者采用此方案取得满意预后。

综上所述，AUB在曼月乐和TCRE联合治疗下具有高效安全优势，有望调控患者的血红蛋白和性激素指标，改善子宫内膜厚度，从而恢复良好状态。