地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响

吴庆玲，舒 燕

广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东广州，510006

医疗服务效率关乎医疗卫生供给能力,在应对我国人口老龄化、疾病年轻化等问题方面有突出作用。医疗服务效率是指在既定医疗卫生资源投入下的医疗服务产出最大化,反映卫生服务系统的资源配置能力以及利用程度[1]。政府财政投入作为推动我国医疗卫生事业发展的物质保障,对医疗服务效率的影响毋庸置疑。根据我国财政部2015年发布的《财政收支分类科目》,财政医疗卫生支出是指政府投资于医疗卫生领域的财政资金,其规模受地方政府竞争的影响。地方政府间竞争是指地方政府为实现其自身利益最大化而展开的竞争,这里的利益包括经济利益、政治利益和生态效益等[2]。在我国,以经济绩效考核为主的官员晋升机制会激励地方政府展开激烈的“经济竞赛”角逐。地方政府为实现经济赶超,将更多的关注度投向生产性领域,医疗卫生服务的供给演变为一笔“良心账”,严重影响医疗卫生事业的正常、高效运转[3]。在这种情况下,地方政府的竞争、财政医疗卫生支出的异化是否会对医疗服务效率产生负面影响,这值得探讨,它们三者之间存在何种作用机制,同样值得深究。

纵观已有文献,学界普遍认为我国医疗服务效率水平整体得到提高但提升动力不足,存在效率下行的问题[4]。为解决效率低下的困境,国内外研究从宏微观角度寻找影响医疗服务效率的关键因素。在微观层面,学者们更多将焦点集中在医疗体系内,如医院规模、医疗服务市场化程度、医疗技术进步等方面[4-5]。在宏观层面,已有研究多聚焦于经济发展、人口特征、卫生政策改革等角度探究影响医疗服务效率的因素[6-7]。但是,已有研究对财政系统内部的因素关注度不高,针对地方政府竞争视角更是少之又少。在效率的测算上,研究主要采用DEA、SFA和Malmquist指数3种方法对医疗服务效率进行评估[8-9],但其与客观情况存在两点不符。其一,传统测量方法无法直接测算如平均住院日、死亡率等负向指标。其二,传统测算方法的假设前提不符合我国各地区医疗卫生服务体系基础条件不同的客观现实。而在测算技术的选择上,多以产出为导向测算效率[10],但是相较于投入端,服务产出效果是难以控制的,这不便于决策者精准施策。因此,本研究以2010-2021年为考察期,运用非期望产出的(slacks-based measure,SBM)模型对中国31个省份(港澳台除外)的医疗服务效率进行测度[11],其后构建面板Tobit模型实证检验地方政府的竞争、财政医疗卫生支出对我国医疗服务效率的影响,以期为政府推进财政体制改革、建设优质高效的医疗卫生服务体系提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源与变量选取

1.1.1 数据来源。限于数据的可获取性以及可比性,本研究选取新医改以来我国31个省份(不包括港澳台)为研究对象,样本期为2010-2021年。研究数据来源于2011-2012年《中国卫生统计年鉴》,2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》,2018-2022年《中国卫生健康统计年鉴》,2011-2022年《中国统计年鉴》和《中国保险业数据》。

1.1.2 被解释变量:医疗服务效率。医疗服务产出效果主要有2个评价维度,分别为医疗服务数量与医疗机构运转速度[12-13]。其中,医疗服务数量能够从绝对量角度反映医疗服务供给水平,医疗机构运转速度能够从相对量角度反映医疗服务质量,一般而言医疗服务质量越高,医疗机构运转速度越快。故选门诊诊疗人数、手术人次和入院人次作为衡量医疗服务数量的产出指标;选取病床使用率和平均住院日作为衡量医疗机构运转速度的指标。在投入指标方面,已有研究既有从单一投入的财政视角,也有从劳动力、资金、物品等综合角度构建指标体系[14-15]。考虑到医疗服务生产过程中需要各种生产要素的配合,故选取医疗机构数、医疗机构病床位数和卫生技术人员数作为投入指标。经Pearson检验,非期望产出(平均住院日)满足数理上的负向性,因此使用非期望产出SBM模型进行效率测算具有科学性。

1.1.3 解释变量:地方政府竞争度。由于中央对省级官员的考核不仅依据本省的绝对经济绩效,而且还会参照其邻近地区的平均GDP增长绩效[16]。因此,参考以往研究[17],选择相邻省份维度和全域省份维度共同决定的各省份经济赶超水平作为地方政府竞争的代理变量,以量化地方政府的竞争激烈程度。

(1)

1.1.4 中介变量:财政医疗卫生支出。在我国政府财政投入通过影响医疗服务的供方和需方进而影响医疗服务效率。一方面,增加财政对供方(医院)的投入力度,能够产生“虹吸效应”使得高素质医疗卫生技术人才和高端医疗设备向本地区聚集,提升医疗救治效果和效率[18]。另一方面,增加财政医疗卫生投入对医保(需方)的支持力度,可以减轻人们的医疗费用负担,增强其医疗卫生服务购买力,提高医疗资源的利用效率。但当前以GDP为导向的政绩考核会扭曲政府财政支出偏好,引发经济领域的“逐顶竞争”与医疗卫生领域的“逐底效应”,严重妨碍财政医疗卫生支出正向效用的发挥[19]。同时,政府在这种激励下,还会为赢得横向竞争而主动降低政府税收的努力程度以释放当地经济活力[20],财政收入空间的压缩迫使地方政府紧缩医疗卫生支出规模,出现无力支撑医疗服务事业正常发展的问题,进而影响医疗服务效率,容易陷入政府财力下降、医疗卫生支出被挤占与医疗服务效率低下的“怪圈”。基于此,推测地方政府的竞争会通过减少财政医疗卫生支出来降低医疗服务效率。故选取省级行政区政府财政医疗卫生支出规模作为本研究的中介变量。

1.1.5 控制变量。除上述因素外,医疗服务效率还会受到经济发展程度、社会人口特征和财政体系等因素的影响[21-22]。为了消除外部坏境差异对模型回归的干扰,选取城镇化率以反映各地经济社会发展水平;选取总抚养比代表社会人口特征;选取人均绿地面积代表环境质量;选取健康保险密度代表商业健康保险影响效应;选取财政支出分权来反映地方政府的财政自主性;选取财政自给度以反映政府财政资金的充裕度。见表1。同时,为了消弱多重共线性和异方差问题,对部分数据做对数处理。见表2。

表1 中介效应机制检验指标体系

表2 变量描述性统计

1.2 中介效应模型设定

构建固定效应的面板Tobit模型,探究地方政府的竞争、财政医疗卫生支出与医疗服务效率三者之间的关系。模型基本设定为:

effit=a0+a1govcit+aControl+yeart+areai+uit

(2)

finit=β0+β1govcit+βControl+yeart+areai+uit

(3)

effit=γ0+γ1govcit+γ2finit+γControl+yeart+areai+uit

(4)

其中,effit表示i省份在t年的医疗服务效率;govcit表示i省份在t年的地方政府竞争程度;finit表示i省份在t年的财政医疗卫生支出;Control为一系列控制变量;uit表示随机误差。根据逐步回归法,应先对式(2)进行回归,若a1不显著,则说明总效应不存在,测算结束。在a1的系数显著的情况下,对式(3)进行回归,若β1的系数显著则说明中介变量和解释变量之间存在联系。在a1和β1的系数显著的基础上,对式(4)进行回归,若γ1显著,且γ1

1.3 统计学方法

被解释变量的测算采用规模报酬可变、以投入导向的SBM模型,借助DEArun实现;中介效应模型回归通过Stata 17.0实现。

2 结果

2.1 医疗服务效率测算结果

在测试时段内,我国医疗服务效率平均值为0.724,即存在27.64%的医疗服务效率损失。在所有测试省份中,一共有19个省份的综合效率值超过全国平均水平,属于医疗服务效率相对较高的省份,占比为61.29%。从时序维度上看,各年份平均效率基本在0.6-0.8之间波动,但总体上呈现上升趋势,年均增长率为1.3%。其中,效率值等于1的省份个数由2010年的3个增加到2021年的5个,效率值低于0.6的省份个数由2010年的13个减少为2021年的10个,表明测试期内中国医疗服务效率整体向好。从地区效率水平上看,东部和西部总体效率水平相当,分别为0.746和0.747,中部最低为0.658,其中,上海、宁夏、广东在考察期内效率平均值分别为0.982、0.973和0.956,近似于长期保持高效率。相较而言,辽宁、山西、吉林、黑龙江、内蒙古等中部地区的综合技术效率则排名靠后,平均水平低于0.45。从地域内部差异情况来看,中部地区内部省份的效率差异最大,标准差为0.235,西部次之,东部最小。见图1。

图1 2010-2021年我国各省份医疗服务效率

2.2 机制检验

2.2.1 基准回归结果。建立地方政府的竞争与医疗服务效率的基准回归模型。结果表明,地方政府的竞争与医疗服务效率成反比,且通过1%显著性检验。为了验证该效应是否存在地域差异性,研究以人均GDP为主要依据将我国31个省份划分为发达地区与欠发达地区(发达地区包括北京、天津、上海等8个省份,欠发达地区包括河北、河南、安徽等23个省份)。结果显示,该负向效应主要来源于欠发达地区,在发达地区并不显著。见表3。

表3 地方政府的竞争与医疗服务效率的基础回归结果

2.2.2 中介效应回归结果。由于全国样本通过了基准回归的显著性检验,因此纳入中介变量人均财政医疗卫生支出,利用Sobel统计量来进行中介效应检验,得出模型(4)和模型(5)。经测算,在模型(4)中,地方政府的竞争与政府财政医疗卫生支出显著负相关,意味着自变量会对中介变量产生负向影响,可进一步通过模型(5)检验中介效应。模型(5)回归结果显示,模型(1)较模型(5)R2由0.21升至0.23,模型拟合优度提升,表明考虑中介变量的正确性和合理性。同时,在模型(5)中,纳入人均财政医疗卫生支出这一中介变量后,地方政府的竞争对医疗服务效率的影响系数由-0.0252降至-0.0216,符合中介效应检验条件。其中,中介效应占比为14.2%,意味着地方政府的竞争对医疗服务效率的负向影响有14.2%是通过压缩政府财政医疗卫生支出来实现的。见表4。

表4 政府财政医疗卫生支出效率中介效应检验

2.3 稳健性检验

2.3.1 改变测算方法。为了充分验证上述中介效应存在的稳健性,采用Bootstrap 区间检验, 置信区间的置信度水平为95%, 采用1000次重复抽样。结果显示, 政府财政医疗卫生支出在地方政府竞争对医疗服务效率的影响关系中,间接效应系数为-0.0035,在1%的水平下显著,中介效应置信区间为[-0.0681,-0.0003],不含0。根据 Bootstrap 方法回归检验方法,即中介效应置信区间是否含“0”可知,政府财政医疗卫生支出的中介效应显著。见表5。

表5 Bootstrap 方法中介效应分析

2.3.2 改变样本区间。考虑到重大传染性疾病广泛传播期间政府财政医疗卫生支出发生了极大的结构性变化,而且医疗卫生服务体系并不稳定,因此研究剔除2020-2021年的数据,仅对2010-2019年的数据重新进行回归。结果显示,模型的R2显著上升,证明了剔除样本影响的可行性以及中介效应检验结果的稳健性,此时中介效应占比上升为14.53%。见表6。

表6 改变样本区间后的中介效应检验

3 讨论

3.1 地方政府的竞争对医疗服务效率有抑制作用,但该效应在东部地区并不显著

结果表明,地方政府的竞争对医疗服务效率有负作用,表明地方政府的竞争越激烈,医疗服务效率损失程度越大,这可能归结于地方政府的竞争会异化政府施政行为,致使政府忽视医疗卫生治理工作和责任。政府作为我国公共卫生事业的领航人和主管人,政府力量在其中所发挥的作用不可磨灭。政府对医疗卫生治理重视程度的下降将会弱化政府在优化卫生资源配置、提升医疗卫生服务供给质量和提高医疗卫生服务利用效率方面的作用,阻碍医疗卫生体系高效、可持续发展[23]。目前,我国在疾病预防与控制体制机制、公共卫生应急管理体系建设等方面仍有待进一步完善,更加需要政府加强对公共卫生治理核心领域的把控力度,引导医疗卫生服务体系有序、健康发展。从区域异质性来看,地方政府的竞争对医疗服务效率的影响效果具有明显的区域异质性,在经济发达地区影响效应不显著,在经济落后地区会放大地方政府竞争的负向效应,这可能是因为地方政府竞争所引致的政府财政行为扭曲往往受到地区经济发展阶段特征的影响和约束。在经济发展水平较高的地区,其经济水平被赶超的压力较轻,不会过度地受到这种激励的影响去异化自身财政行为,能够较好地平衡经济发展与公共物品供给之间的矛盾。但是在经济发展落后地区,其发展经济的诉求较为迫切,地方政府缺乏卫生治理的动力,将会放大政府财政“重增长轻民生”的扭曲程度,对地区医疗卫生事业的发展产生负外部性影响[24]。这种由经济发展水平差异带来的地方政府竞争失衡状况短期内在我国难以被扭转。在未来,建立地方政府的竞争动态均衡机制就显得尤为重要。

基于此,一方面,需建立合理的绩效分类评价机制,根据各地经济发展程度以及发展潜力将我国31个省份划分为多个分类评价区间,分区间设定追赶目标,适当控制地方政府经济追赶激励程度,引导政府有序竞争。另一方面,需建立“结对子”竞合机制。中央政府需要根据经济发展条件契合度将经济发达地区与落后地区进行有机配对组合,引导地方政府寻求产业分工模式,建立经济发展联合体,将竞争内化为合作,构建“化敌为友,互帮互助”的良性竞争状态。同时,将对落后地区的帮扶效果纳入发达地区政府绩效评价体系内,提高发达地区经济外溢效应。

3.2 地方政府减少财政医疗卫生支出会对医疗服务效率产生负效应

研究表明,地方政府的竞争对医疗服务的负效应中有14.2%是由于减少了财政医疗卫生支出,且剔除重大公共卫生事件的影响后,该效应占比有所提升,表明地方政府的竞争确实会通过减少财政医疗卫生支出损害医疗服务效率。在我国,医疗卫生服务具有福利性和公益性的特征,置于公共物品的范畴,政府承担主要的支付责任[25]。当前,面对人口老龄化程度不断提高、疾病谱改变等现实问题,财政医疗卫生支出规模呈刚性、高速增长的态势。2022年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示,自新医改至2021年以来,政府财政医疗卫生支出年均增加13.22%,在卫生总费用所占比重由2009年的6.31%上升为2021年的8.35%,可见我国医疗卫生事业的发展得益于财政资金的支持。同时,学界也普遍认为财政医疗卫生支出在提高健康绩效等方面有突出作用,起到合理控制医疗服务需求、减轻医疗机构服务压力的作用,对医疗卫生体系运转效率产生正向影响[26]。但地方政府的竞争扭曲了财政资金的使用途径,致使可投放于医疗卫生领域的资金减少。在提升医疗技术水平、建立现代医院管理制度和提高医疗服务质量等关键领域中,缺乏足够的财政资金注入势必导致医疗服务效率的下降,这说明打破地方政府竞争与财政医疗卫生支出的负向传导链路是重中之重。

基于上述讨论,建议从3个方面推动地方政府的竞争与医疗服务效率的动态均衡。①建立政府绩效考核柔性机制,将硬性经济增长的目标约束转化为柔性约束,引导地方政府设定适合本地现实条件的发展目标,转变主次竞争动机,促进经济发展与卫生健康的耦合协调发展。②健全地方政府竞争监督约束机制,提高政府官员异化医疗卫生财政支出的处罚成本。设立绩效问责机制,加强中央以及上级政府的督察力度,防止地方政府过度追求地方经济和政治利益而忽略了民众健康利益。同时,发挥群众监督作用,将居民对政府卫生治理评价纳入政府官员绩效考核参照指标内,以约束政府施政行为。③建议政府完善医疗卫生预算机制,根据地方医疗卫生事业情况合理编制财政预算,并建立一个独立的财政医疗卫生资金账户,将预算资金预先存入该账户中,保持账户的独立性,实现医疗卫生与经济建设资金“两条线,分开管”。