安全用药 守护生命健康

王世宏

世界卫生组织指出，全球患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。在2023年“全国安全用药月”活动启动仪式上，中国药学会发布了“十大用药提示”，呼吁大家关注安全用药，学习用药知识，促进全民健康。为此，本刊精选其中三大用药提示并特邀专家对常用的降脂药和降压药进行相关解读，提请大家——

病例1

凌晨，120送来两位患者：一位是51岁的李先生，突发心肌梗死（以下简称“心梗”）；一位是47岁的赵先生，突发脑梗死。医院心内科和神经内科同时展开了抢救。

李先生两年前就确诊了冠心病，医生建议他长期服用一定的药物，包括阿司匹林和他汀类药物等。李先生认为他汀类药物的功效就是降血脂，而自己复查血脂不高了，且他汀类药物有伤肝、伤肌肉等副作用，于是就自作主张将他汀类药物停了。

赵先生几年前发现颈动脉斑块，后来吃了一段时间他汀类药物，觉得没啥不舒服，所以也不吃了。

专家解读

其实这两个患者原本可以避免这次心梗或脑梗死的，但就因没有遵医嘱规律吃药，造成了这次危及生命的疾病。心脑血管疾病患者，为什么还得吃他汀类药物，这不是降血脂的药吗？这是很多人对他汀类药物的误解。

《中国血脂管理指南（2023年）》中的数据显示，服用他汀类药物可以降低9%的全因死亡风险、降低29%的心梗风险、降低14%的脑卒中风险。

单纯从数据上看，就知道不应该随便停用他汀类药物。那么，他汀类药物是如何降低心梗、脑梗死风险的呢？

1.他汀类药物能降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 虽然这两位患者的血脂后来正常了，但他们不知道低密度脂蛋白胆固醇高是不能被根治的，就像高血压、糖尿病一样，需要长期吃药，一旦停用他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇就会再次升高。低密度脂蛋白胆固醇是俗称的“坏血脂”，长期升高，就会产生更多的“血管垃圾”，易造成心脑血管的堵塞。

2.轻度升高高密度脂蛋白胆固醇 他汀类药物不但能够降低低密度脂蛋白胆固醇，还能够升高俗称“好血脂”的高密度脂蛋白胆固醇。这个“好血脂”有利于清理“血管垃圾”，而他汀类药物通过调整血脂进而保护血管。

3.清理血液内的凋亡细胞 因为过多的凋亡细胞也会产生更多的斑块。

4.抗炎、保护血管 体内炎症反应越严重，血管内壁越不光滑，越容易长斑块，也就越容易导致血管狭窄。

5.稳定斑块、防止斑块长大 斑块不断长大，就可能造成血管持续狭窄，狭窄后血流减慢，就更容易堵塞。

6.预防斑块破裂造成血栓，进而预防心梗、脑梗死

以上这些就是他汀类药物的作用。当然，他汀类药物是常用的处方药，患者是否需要长期服用和能不能长期服用他汀类药物，必须咨询专业医生，并且要养成服药后监测不良反应的习惯。

如果医生认为患者需要长期服用他汀类药物，那么，患者一定不能随便停药。就像上述的这两位患者，随意停服他汀类药物，结果导致血管堵塞，引发严重后果，其中心梗可能导致猝死，脑梗死可能导致偏瘫失语。

安全提示

心血管疾病一直以来都是危害健康的头号杀手，急性心梗的致死率则排在心脑血管疾病的第一位。一旦发生心梗，就进入了“倒计时模式”，心梗的救治，就是“跟时间赛跑”。

影响心血管健康的因素有很多，其中很大一部分与生活方式有关。因此，想远离心血管疾病，生活中要注意：

1.养成健康的生活方式 健康饮食是降低“坏胆固醇”的关键。推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，如少吃动物油脂、椰子油、棕榈油等，减少油炸食品摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入。适当增加体育锻炼，建议每周进行150分钟以上中等强度运动，比如慢跑、健走、骑自行车等，每次最好可以持续30分钟。本身有动脉粥样硬化性心血管疾病的人群应遵医嘱进行运动。改善睡眠，睡眠对保持血脂正常非常重要。长期熬夜会导致睡眠不足，内分泌异常，从而诱发脂代谢紊乱等一系列问题。保持健康的体重、心情放松，无论是对预防心梗，还是心梗后的康复都至关重要，这些是任何药物或者治疗手段所不能替代的。

2.定期体检 每年参加一次体检，了解自己的身体状况极为重要。另外，除了常规检查，可以增加一项颈动脉超声检查，通过无创的超声可以判断动脉粥样硬化的进程。如果发现颈动脉斑块并有多个危险因素（如吸烟、血压高、血脂高和血糖高等），可在医生的指导下服用他汀类药物治疗。

3.药物预防 对于一些高危人群，尤其是发生过心梗的人群，应积极开展二级预防。需要在医生和药师的指导下，服用药物预防心梗，改善预后，如抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等，切不可随意停药。

他汀类药物作为最为经典和有效的降脂药物，已经被广泛应用于高脂血症人群。日常要注意清淡饮食，以低脂、低盐饮食为主，注意减少胆固醇的摄入，要保证充足的睡眠，并且需要进行适量的锻炼。除此之外，使用他汀类药物时要注意：

1.服药时间 胆固醇的合成有昼夜节律，夜间合成最多，所以大多数他汀类药物建议在临睡前服用，但是阿托伐他汀与瑞舒伐他汀作用比较持久，每天固定一个时间服药即可。要按照医嘱定量服用，如果漏服了药，想起来时要及时补服；也可以在下一次用药时，服用两倍的药量。

2.長期坚持服药 降脂是一个长期的过程，对于绝大部分患者来说，即使血脂已经恢复正常水平，也需要继续服用他汀类药物，但是需要定期监测血脂、肌酸激酶等，调整药物治疗方案。

3.谨防不良反应 大多数患者对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较小且短暂，一般无须停药。但是一旦出现肌肉酸痛或无力、肌肉痉挛、尿液颜色变深等不良反应，一定要立即停药、及时就医。在医生的建议下做相关的检查，根据情况采取相应的调整措施。

4.相互作用 他汀类药物与许多药物之间有相互作用，会导致治疗作用减弱或者不良反应增多，在合并使用其他药物时，一定要咨询医生或药师。此外，在服药期间也不要食用西柚或者西柚汁，否则会增加对肝脏和肌肉的损害。

病例2

47岁的张先生，前年11月体检时发现血压高达158/102毫米汞柱。到医院一检查，尿里还有白蛋白。几次检测，尿微量白蛋白指标在110～130毫克/升，明显升高。这说明张先生有肾损害了。

有肾损害的高血压患者必须进行降压治疗，而且应将血压降到130/80毫米汞柱以下。医生给张先生开了3种药：护肾、降低尿蛋白效果比较好的沙坦类药物氯沙坦钾；因为血压比较高，又开了左氨氯地平；再加上可以减慢心率、降低舒张压效果比较好的β受体阻滞剂阿罗洛尔，开始了降压治疗。

治疗之初，张先生还严格遵医嘱服药治疗，血压控制得也不错，到2022年6月复诊，他的血压为124/88毫米汞柱，尿微量白蛋白降到58.4毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到52.8毫克/克。可是却和不少患者一样，张先生因担心药物有副作用，也总是想着少吃点药。于是，他悄悄地把每天2次的阿罗洛尔减成每天1次。

2022年10月张先生复诊时，他的血压为134/94毫米汞柱，复查尿微量白蛋白又升高至150毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐也升高到164毫克/克，肾损害加重了。之后张先生听从医生的话，按医嘱用药，坚持每天服用2次阿罗洛尔。

一晃半年多过去了，2023年5月，张先生又来复诊了，血压控制良好，复查尿微量白蛋白降到86毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到56毫克/克，明显降低。

专家解读

高血压患者肾损害的发生，跟血压高低有密切關系。高血压可以引起、加重肾损害，降压治疗则可以明显改善肾损害。不过，降压治疗也是有标准的，血压降到一定的目标值效果才好。

注意，这种能反映早期肾损害的尿微量白蛋白，一般的尿常规检查是检测不出来的。尿常规里的尿蛋白，只有蛋白多时才能被检测出来。所以，高血压患者要检查尿微量白蛋白/尿肌酐，就是为了在早期能发现肾损害。

早发现、早治疗。肾脏是高血压作用的靶器官之一，发现了肾损害，更要强调降压治疗，使血压达标。否则血压一直高，肾脏的“基底膜”和血管损伤加重，就会发生纤维化，使肾功能减退。最后可能会导致尿毒症、终末期肾病。

有肾损害的高血压患者，可以首选普利类或者沙坦类的降压药。因为这两类药物可以改善肾脏的血流，降低肾小球的压力，保护滤过尿液的“基底膜”。当然，无论如何，降低血压是第一位的，如果一种药物不能将血压降到标准值，就需要联合用药。

所以说，高血压患者想要护肾，降压达标才是硬道理！

病例3

吃着多种降压药，为什么血压还降不下来？原来是中了药物不良反应的连环套。

2023年6月初，一位77岁的李奶奶来看高血压。李奶奶说，自己得高血压20多年了，这段时间一直吃贝那普利、氨氯地平，血压控制较佳，可是4月下旬开始血压突然升高了，控制不住了，血压在（170～190）/（75～100）毫米汞柱。3天前因为血压升高到190/100毫米汞柱，还出现了心悸，所以到医院来看急诊，此时的血压为182/92毫米汞柱，心率64次/分，心律整齐。

李奶奶吃着降压药血压还这么高，是不是有其他问题？

于是，医生给李奶奶查了双肾、肾上腺、肾动脉超声，排除肾动脉的病变引起的血压升高。结果，除了发现右肾有1个小囊肿，其他没有问题。

按李奶奶的说法，这些日子也没什么特殊的情况，那高血压是要加降压药吗？

医生又问李奶奶最近还吃什么药了，李奶奶一听，从包里掏出一大堆药盒，其中还有2个小药瓶，医生拿过来一看，一瓶是维生素，一瓶是复方甘草片。

看来引起血压升高的原因找到了，原来是复方甘草片“惹的祸”。

复方甘草片的主要成分是甘草浸膏。甘草有激素样作用，可以增加身体里的水钠潴留。这样，血管里的水和钠都会增加，血压也就升高了。

医生问：“为什么吃复方甘草片？”李奶奶说：“我经常干咳，就吃甘草片，已经吃了1个多月。”

医生问：“血压什么时候高的？”“跟吃药差不多时间。”李奶奶想了想后回答。

经过详细询问，医生推断引起李奶奶咳嗽是普利类降压药常见的不良反应——干咳。

专家解读

干咳是普利类降压药常见的药物不良反应。原来李奶奶是因为吃贝那普利引起了干咳，为了止咳，又吃了复方甘草片，结果就引起了血压的升高。一个药物不良反应引发了另一个药物不良反应。

因此，医生的处理方案就是换药。

停用贝那普利，改为沙坦类降压药沙库巴曲缬沙坦，其降压作用强，利钠利水，咳嗽的副作用小。

服药多了，就容易出现药物不良反应。老年人慢性病多，吃药多，更容易发生不良反应，要更加注意。

安全提示

高血压是一种较为高发和常见的疾病，高血压治疗应遵从心血管医师的治疗方案，有的放矢地治疗才能事半功倍。

临床使用的降压药主要有五大类：

钙通道阻滞剂 代表药物有硝苯地平、非洛地平、苯磺酸氨氯地平等，这类药物比较适合高血压伴动脉硬化的患者。该类药降压作用安全、持久，但可能会引起面部潮红、脚踝水肿等副作用。

血管紧张素转化酶抑制剂 代表药物为卡托普利、依纳普利、贝那普利等，比较适合高血压伴蛋白尿或糖尿病、心脏形态改变的患者。它们的降压效果明显，且有助于提升心功能，但部分患者服用后会有干咳的不良反应。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，这类药物适用于高血压伴糖尿病或者高血压伴蛋白尿的人群。

β受体阻滞剂 代表药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等，主要针对以舒张压高为主的高血压，对焦虑症及精神因素主导的高血压有较好的效果，适合高血压伴心动过速或者是伴心绞痛、心肌缺血的患者。

利尿剂 代表药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺等，适合与其他类型的降压药物联合应用。

此外，降压药物使用应遵循以下原则：遵医嘱，小剂量起始，优先选择长效制剂，维持血压长效稳定；联合用药，小剂量多药联合优于大剂量单药；个体化用药，兼顾患者的耐受性和药物的有效性。