动静脉二氧化碳分压差/氧含量差[P（v-a）CO2/C（a-v）O2]在脓毒性休克早期的预测价值

周 刚，李 敏，胡庆兵

（湘南学院附属医院重症医学科，湖南 郴州 423000）

脓毒症是危及生命的严重疾病之一，据国内外研究[1]显示，全世界每年有上百万人罹患此病，病死率高达25% ～74%。脓毒症是机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。根据Sepsis3.0 定义[2]脓毒性休克起病急，存在严重微循环障碍，导致细胞组织功能失调。2001 年Rivers 等[3]提出早期目标导向治疗（EGDT），使脓毒性休克患者的病死率从46.5% 降至30.5%，但在临床实践中，达到目标可能引起肺水肿。有研究指出，即使患者MAP 得以纠正，其病死率仍未改善[4]。中心静脉-动脉二氧化碳分压差/动脉-中心静脉氧含量差比值P（v-a）CO2/C（a-v）O2是反映无氧代谢的敏感指标，较乳酸具有更快的治疗反应性[5]。本研究通过分析乳酸、中心静脉压、静动脉二氧化碳分压差及P（v-a）CO2/C（a-v）O2在脓毒性休克早期的预测价值，来找出更合适的监测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2019 年5 月—2022 年12 月ICU 脓毒症休克患者（诊断标准参照Sepsis3.0）[6]。纳入标准为：存在循环衰竭，收缩压≤90 mmHg 或已知有高血压的患者收缩压下降超过50 mmHg ；患者需要进行液体复苏。排除标准：年龄＜18 岁；妊娠期；合并慢性肾病、肾功能不全，心功能不全等；合并严重肝功能不全及恶性肿瘤晚期；患者处于疾病终末期不可恢复逆转。本次研究通过医院伦理委员会审批备案（湘南学院附属医院伦理K2022-011-01 号文件），属于回顾性研究，不需要知情同意书。

共收集患者44 名，其中24 名患者经过6 h 治疗后根据Lac 变化分成Lac 升高组（20 人），Lac 未升高组（24 人）。Lac 未升高组男性13 人，女性11 人。Lac升高组男性11 人，女性9 人。所有脓毒性休克因腹腔感染有8 人，肺部感染11 人，泌尿系感染20 人，其他原因感染5 人，共死亡10 人（Lac 升高组8 人，Lac未升高组2 人），Lac 升高组病死率更高，见表1。

表1 Lac 未升高组与升高组一般资料比较

1.2 治疗方法

根据2021 年国际ssc 脓毒症治疗指南[2]对所有患者进行规范治疗。根据治疗6 h 后患者乳酸是否升高分成2 组，Lac 未升高组，Lac 升高组。

1.3 数据收集

收集患者年龄、性别、感染部位、入院时CVP、MAP、乳酸、P（v-a）CO2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2，6 h 后上述指标，其中动脉血氧含量（CaO2）计算公式如下：CaO2=1.34×SaO2×Hb+0.003×PaO2（SaO2是动脉血氧饱和度，Hb 是血红蛋白，PaO2是动脉血氧分压）。静脉血氧含量CvO2的计算公式相同，只是采用了来自静脉血的Hb 和PvO2。C（a-v）O2=CaO2-CvO2，P（v-a）CO2=PvCO2-PaCO2（计算得到）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均值± 标准差（±s）表示，计量资料均符合正态分布，独立样本t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义（所有检验均为双侧检验）。分类变量采用绝对数值（%）表示，组间比较采用卡方(χ²）检验；预测死亡采用ROC 曲线分析。

2 结果

2.1 临床资料

将患者分成Lac 未升高组与Lac 升高组，两组入院时性别、年龄、病因（腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染等）均无明显统计学差异（P＞0.05）。但两组的死亡率比较有统计学差异，Lac 未升高组死亡率8.3%，Lac 升高组死亡率40%，两组明显有统计学差异（P=0.033 ＜0.05），经过6 h 治疗后，乳酸无好转者病死率较高。Lac 未升高组与Lac 升高组一般资料比较见表1。

2.2 监测指标比较

入院时，Lac 未升高组与 Lac 升高组的监测的CVP 、 MAP 、Lac 、P（ v-a ）CO2、C（ a-v ）O2、P（ v-a ）CO2/ C（ a-v ）O2均无统计学差异（P＞0.05），提示两组均衡， 具有可比性，Lac 未升高组与未达标组入院时监测指标比 较，见表2。

表2 Lac 未升高组与升高组入院时监测指标比较

两组在经过治疗 6h 再次监测各项指标（见表3）。统计结果提示，Lac 升高组 CVP 高于Lac 未升高组，MAP 低于Lac 未升高组，Lac 升高组 P（ v-a ）CO2/C（ a-v ）O2高于Lac 未升高组。两组CVP、MAP、P（ v-a ）CO2/C（ a-v ）O2有统计学差异（P＜ 0.05 ）。

表3 Lac 未升高组与升高组各项指标在6h 比较

2.3 将上述指标预测死亡做ROC 曲线

提 示P（v-a）CO2/C（a-v）O2ROC 曲 线 下面 积 最 大（AUC=0.85）， 明 显 高 于 乳 酸（0.69），APACHE Ⅱ评 分（0.68），P（v-a）CO2（0.68）。结果见图1、表4。P（v-a）CO2/C（a-v）O2预测死亡敏感性87.5%，特异性80.6%，阈值2.67。

图1 比较各项指标预测死亡的 ROC 曲线图

表4 6 h 各项指标预测死亡 ROC 曲线下面积汇总

3 讨论

随着对脓毒性休克的认识越来越深，人们对复苏指标的认识随之改变。单一指标来反映脓毒性休克灌注改善及预后并不理想，比如乳酸，当灌注不足时，乳酸可能出现升高[8]，患者存在乳酸代谢功能障碍时，虽然灌注改善，但乳酸仍有可能升高。比如EGDT、ScvO2能够体现患者机体氧气代谢状态，但在脓毒性休克早期，其ScvO2已经开始降低，早期治疗目标无法作为复苏治疗的敏感指标和终点[9-10]。P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值作为反映呼吸商的指标，有氧代谢时，氧消耗（VO2）和CO2的产生成一定比例；当出现无氧代谢时，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值即会异常升高。近年来研究表明P（v-a）CO2/C（a-v）O2能够反映感染性休克患者组织灌注情况，且与预后相关[11]。

研究显示，乳酸能够反映组织缺氧状态，乳酸持续高水平提示预后不良，本研究显示乳酸升高组病死率较未升高组高，且有统计学差异。本研究显示经过液体复苏后，P（v-a）CO2/C（a-v）O2在Lac 升高组上升，在Lac 未升高组下降，与乳酸变化趋势相近，而ROC曲线分析提示该指标的预测效果比乳酸、P（v-a）CO2、APACHE Ⅱ评分均要好。P（v-a）CO2/C（a-v）O2比乳酸和APACHE Ⅱ评分等指标更加灵敏地反映预后，这与国内一些研究结果类似[11]。Mekontso-Dessap 等[12]的研究表明，在重症患者中P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值对无氧代谢的早期发现和预测能力明显优于ScvO2、P（v-a）CO2，且 与Lac 相 比，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值的变化对组织低灌注更加敏感。

另外，在本研究中，P（v-a）CO2/C（a-v）O2预测死亡，在ROC 曲线分析上，比其他指标表现更好。Tascón 等[13]的研究发现，在进行多因素相关性分析时，复苏起始时和6 h 结束时的P（v-a）CO2/C（a-v）O2是28 d 预后的独立危险因素。倪主昂[14]的研究显示，液体复苏前到开始复苏后24 h 的P（v-a）CO2/C（a-v）O2变化率可以有效预测高乳酸脓毒症患者的器官功能改善情况，也能有效预测脓毒症患者院内死亡的发生。

综上所述，P（v-a）CO2/C（a-v）O2能够准确反映出组织灌注情况，对液体复苏有一定指导意义，另外P（v-a）CO2/C（a-v）O2在预测死亡上有较高的灵敏度与特异度。未来在脓毒性休克治疗上将起到更大的作用。