胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗Pilon 骨折的临床对照研究

金枳良 ，王 健 *，于沛然

（1.锦州医科大学临床医学院，辽宁 锦州 121001；2.锦州医科大学附属第一医院骨科，辽宁 锦州 121000）

Pilon 骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型多为高能量损伤，临床治疗的难度较大。切开复位内固定术为传统治疗术式，但该术式对软组织情况尚可、骨组织粉碎不严重者的疗效较好，对复杂Pilon 骨折的疗效欠佳[1]。有研究表明，有限内固定术联合外固定术能在对软组织破坏较小的情况下完成复位固定，且此种内外结合的协同固定手法可保证骨折断端与踝关节的稳定性[2]。基于此，本研究旨在探讨胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗Pilon 骨折的效果，为临床治疗Pilon 骨折提供循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年5月至2023年5月锦州医科大学附属第一医院收治的84 例Pilon 骨折患者，按照随机数字表法分为两组，各42 例。对照组患者中男性24例，女性18 例；年龄18～45 岁，平均（34.25±5.13）岁；骨折部位：左20 例，右22 例；Ruedi-Allgower 分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分别为22、 20 例；其中高处跌落10 例，重物击伤15 例，交通事故17 例。观察组患者中男性26 例，女性16 例；年龄18～47 岁，平均（34.50±5.00）岁；骨折部位：左17 例，右25 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ、Ⅲ型分别为24、18 例；其中高处跌落13 例，重物击伤14 例，交通事故15 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中Pilon 骨折的诊断标准；②骨折，且有明确轴线方向的外伤史；③闭合性骨折。排除标准：①病理性骨折；②合并有严重的开放性损伤，且伤口污染严重；③无法耐受本研究涉及的两种术式。本研究已经锦州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审批，且患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者均行全身麻醉，呈仰卧位。对照组患者予以切开复位内固定术治疗：首先复位及固定腓骨骨折，与腓骨平行处作远端外侧偏后切口，逐层切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤重要神经血管组织，充分显露腓骨骨折后进行解剖复位，使用解剖钢板固定腓骨远端，在移动式C 形臂X 射线机（德国西门子，型号：Cios Select S1）下观察复位情况。在距离小腿外侧切口>7 cm处作胫骨前内侧切口，靠近踝穴处钝性剥离。显露胫骨远端关节面，用螺钉将大的关节骨块进行固定，植入自体髂骨，C 形臂X 射线下观察复位情况，确定复位满意及关节面平整，在胫骨处用锁定钢板固定。对伤口进行冲洗并留置引流，缝合切口辅料包扎，术毕。

观察组患者行胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术治疗：腓骨复位固定同对照组，以适宜的小切口切开胫骨远端前侧或前内侧皮肤，钝性剥离，暴露胫骨关节面及胫骨断端，有限视野下复位骨折块与踝关节骨，再采用有限内固定固定关节面，植入自体髂骨。C 形臂X 射线机下观察，复位满意则于患肢的胫骨中段、跟骨处打入2～3 组固定针。术后处置同对照组。两组术后均随访3 个月。

1.3 观察指标①手术情况。统计两组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间。②手术及复位效果。于术后3 个月评价：优为无疼痛，踝关节功能正常，患者日常活动不受限；良为间隙性疼痛，踝关节功能显著改善，患者的日常活动轻度受限；中为疼痛频繁，踝关节功能有所改善，日常活动受限；差为顽固性疼痛，踝关节功能未改善甚至加重，无法进行日常活动[3]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，后踝发生近侧移位＜2 mm，纵向出现分离与嵌插＜1 mm，无距骨移位为解剖复位；无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，后踝发生近侧移位2～5 mm，外踝出现前后方向移位2～5 mm，无距骨移位为一般复位；发生内、外踝向内侧或外侧移位，后踝发生移位>5 mm 或外踝出现前后方向移位>5 mm，距骨移位为复位差[4]。复位率=（解剖复位+一般复位）例数/总例数×100%。③踝穴指标。术前、术后3 个月使用X 射线多功能检测仪（IBA Lifesciences，型号：MagicMax-Universal）检查患者踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度。④踝关节功能。术前、术后3 个月采用Kofoed 评分标准[5]对踝关节功能（满分30 分）、疼痛（满分50 分）以及活动度（满分20 分）进行评价，总分100 分，分数越高，踝关节功能越佳。⑤并发症情况。统计两组患者术后切口或钉道感染、骨折延迟愈合/不愈合、关节僵硬等发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，本研究计量资料均经K-S 法证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较观察组患者术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较( ±s)

表1 两组患者手术情况比较( ±s)

组别例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间（d）对照组42117.00±12.5899.82±2.1514.10±1.56观察组42116.20±12.4097.00±2.0014.00±1.23 t 值0.2946.2240.326 P 值>0.05＜0.05>0.05

2.2 两组患者手术及复位效果比较观察组患者手术优良率与复位率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术及复位效果比较[ 例(%)]

2.3 两组患者踝穴指标比较与术前比，术后3 个月两组患者的踝穴高度、深度、冠状位角度、矢状位角度以及观察组踝穴宽度均显著降低，且相较于对照组，观察组踝穴宽度、深度、冠状位角度以及矢状位角度均更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者踝穴指标比较( ±s)

表3 两组患者踝穴指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别例数高度(mm)宽度(mm)深度(mm)冠状位角度(°)矢状位角度(°)术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月术前 术后3 个月术前术后3 个月对照组4233.82±3.4032.12±2.01* 44.58±7.3044.15±3.0240.20±3.1837.69±1.30* 7.89±1.486.20±0.62* 15.82±1.6913.36±1.00*观察组4233.71±3.6531.63±1.55* 44.63±7.2541.10±2.63* 40.33±3.0236.00±1.14* 7.80±1.305.70±0.51* 15.76±1.6012.00±0.85*t 值0.1431.2510.0314.9360.1926.3340.2964.0360.1676.716 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 两组踝关节功能评分比较与术前比，术后3 个月两组患者踝关节功能各项评分均显著升高，且相较于对照组，观察组患者功能、活动度以及总分均更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者踝关节功能评分比较(分，±s)

表4 两组患者踝关节功能评分比较(分，±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别例数功能疼痛活动度总分术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月对照组428.63±1.5518.96±2.47* 10.25±1.0028.75±4.63*6.20±0.8512.15±1.23* 25.08±2.6759.86±6.78*观察组428.60±1.4822.18±3.15* 10.10±1.1129.15±5.00*6.30±0.8215.69±1.00* 25.00±2.0867.02±7.25*t 值0.0915.2130.6510.3800.54914.4720.1534.675 P 值>0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.5 两组患者并发症发生情况比较对照组患者术后发生切口或钉道感染5 例，骨折延迟愈合/ 不愈合2 例，关节僵硬5 例，观察组患者术后发生切口或钉道感染3 例，关节僵硬1 例；两组并发症总发生率比较[对照组28.57%对比观察组9.52%]，观察组更低，差异有统计学意义（χ2=4.941，P＜0.05）。

3 讨论

切开复位内固定术在临床Pilon骨折中的应用较多，其通过钢板和螺钉来加以固定，起到了较好的支撑作用，有助于胫骨断端整体的复位及其关节面的复位，但该术式在术中无法规避导致软组织受损的情况，将进一步损伤周围软组织，无法对骨折端进行营养支持，不利于骨折愈合[6]。

胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术采取较小的切口进行剥离，在有限的视野下完成骨折块以及踝关节骨的解剖复位，小切口对软组织损伤更小，能有效保证血运的通畅，加之术中无需剥离过多的骨膜以及软组织修复骨折面，因此出血量较少；且该术式的切口较小易闭合，内固定物较少，因此较少切口感染以及内固定物坏死等情况[7-8]。本研究中，观察组患者术中出血量显著少于对照组，并发症总发生率显著低于对照组，表明胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术能够减少术中出血量，安全性较高。

在解剖结构上，踝穴角度变化反映了踝关节负重力线的改变。Pilon 骨折术中踝穴轮廓的重建是否完整和关节面是否平滑，可致踝穴高度、宽度和深度改变，影响踝关节活动和关节稳定性。本研究中，术后3 个月观察组患者手术优良率、复位率、踝关节功能、关节活动度以及总分均高于对照组，踝穴宽度、深度、冠状位角度以及矢状位角度均显著低于对照组，提示胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗Pilon 骨折具有较好的手术以及复位效果，可有效改善Pilon 骨折患者的踝关节功能。究其原因，胫骨远端有限内固定术联合外固定术首先复位腓骨，随后借助腓骨重建钢板固定来获得小腿的生理长度，以支撑胫骨，使得踝关节的稳定性大大加强，加之腓骨周围良好的血运以及肌肉的保护，有利于该骨折部位的恢复。而外固定支架可以撑开踝关节的软组织，有效帮助关节缓解压力，同时借助关节囊与肌腱处的韧带来进行牵引与复位，增加了骨折块的稳定性，有效避免了术后成角畸形[9]。同时观察组所用术式利用螺丝以及克氏针实施复位、固定，可以有效防止移位，有助于关节囊与韧带功能的重建，因此患者术后踝关节功能恢复更好[10]。

综上，相较于切开复位内固定术，胫骨远端有限内固定术联合外固定术可帮助Pilon 骨折有效复位，改善其踝关节功能，具有创伤轻微且并发症较少的优势。但本研究纳入样本数量较少，后续还需更大量的数据来支撑本研究的观点。