循证护理模式对PICC 置管心力衰竭患者静脉血栓形成的影响

华丹

莆田涵江医院 （福建莆田 351111）

心力衰竭（heart failure，HF）的发生与心肌病、心肌梗死、血流动力学负荷过重导致心肌损伤有关，临床主要表现为乏力、呼吸困难等症状，病情危重且进展较快，需采用长期静脉输液治疗[1]。PICC置管能避免HF 患者承受多次静脉穿刺，可减轻药物对外周血管的损伤，有效保护外周静脉，安全性较好，且操作简单，目前被广泛应用于治疗HF 患者中[2-3]。但PICC 置管也存在堵塞导管、静脉炎症、局部感染等并发症，其中尤以静脉血栓（vein thrombosis，VT）最为严重。VT 是指人体血液在静脉内异常凝结，可导致血管腔内静脉回流障碍，一旦脱落，极易引发肺栓塞，对患者生命安全造成极大威胁。循证护理以患者为中心，以循证医学为依据，为患者提供系统性、针对性护理措施，旨在促进患者康复。基于此，本研究选取2020 年2 月至2022年2月我院收治的60例HF患者作为研究对象，探讨PICC 置管HF 患者应用循证护理模式对VT 形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年2 月于我院行PICC置管术的60 例HF 患者，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组30 例。对照组男16 例，女14 例；年龄50～78 岁，平均（64.05±5.10）岁；心功能分级：Ⅰ级5 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级13 例；合并疾病：高血压14 例，糖尿病10 例，高血脂6 例；受教育年限3～12 年，平均（7.56±1.02）年；体质量指数18～30 kg/m2，平均（24.68±1.21）kg/m2。观察组男18 例，女12 例；年龄52～76 岁，平均（63.85±5.03）岁；心功能分级：Ⅰ级6 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级12 例；合并疾病：高血压13 例，糖尿病9 例，高血脂8 例；受教育年限3～12 年，平均（7.59±1.04）年；体质量指数18～30 kg/m2，平均（24.71±1.23）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已获莆田涵江医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合HF 的诊断标准；神志清醒，能正常交流；病历资料完整；患者及家属知情同意。排除标准：难治性终末期HF；合并精神疾病；合并严重肝、肾功能障碍，先天性心脏病及其他系统严重疾病。

1.2 方法

对照组予以常规护理：密切监测患者生命体征，并予以心理护理（与患者交流，消除其焦虑、孤独感）、饮食护理（嘱患者以低盐、低脂、易消化食物为主，多食用水果和蔬菜）及健康教育（向患者系统介绍疾病相关知识）。

观察组在对照组基础上采用循证护理模式护理：将实证与临床经验相结合，依据循证护理模式制定护理干预措施。（1）PICC 置管前，对患者发生VT 的风险进行合理评估，嘱患者输液期间绷直PICC 置管侧上肢，并抬高与肩部保持水平，充分握拳后再次松开，握拳时间5 s，频率10 次/h，依据患者身体情况循序渐进增加运动量，以患者耐受为宜。（2）PICC 留置期间，指导患者正确进行日常活动，如抬臂及手腕运动等；全程关注VT 高风险患者，遵医嘱采取皮下注射低分子肝素钠（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429，规格：0.4 ml·5 000 IU*5 支）、静脉注射尿激酶（北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11021261，规格：5 000 单位）、口服华法林（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022141，规格：5 mg）等溶栓抗凝处理，配合局部湿热敷，10～15 min/次，3～4 次/d；期间密切观察患者有无出血倾向，高度警惕呼吸困难、胸痛，以及血压、头晕等异常变化。

两组均持续护理至出院。

1.3 观察指标

（1）VT 发生率：两组均行彩色多普勒超声（武汉中旗电子有限责任公司，型号：ZONCAREV3）检查，对患者血管壁搏动、侧支循环、可压缩性及整个血管腔内血流情况进行判断，在静脉管腔血栓形成段无彩色血流信号或出现充盈缺损即可判定为发生VT。（2）凝血功能指标：分别于护理前后采集患者空腹肘静脉血5 ml，采用SysmexCS-5100 仪检测D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，采用ACL TOP 全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）血液流变学指标：分别于护理前后检测患者血浆粘度、血细胞比容及全血低、高切粘度。（4）护理满意度：出院当天，采用患者满意度量表（client satisfaction questionnaire-8，CSQ-8）调查患者护理满意度，共8 个问题，分值8～32 分，评分越高表示患者护理服务满意度越高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组VT 发生率比较

对照组VT 发生率为26.67（8/30），高于观察组的6.67%（2/30），差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 两组凝血功能指标比较

护理前，两组D-D、PT、APTT、FIB 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组D-D、FIB 水平低于对照组，PT、APTT水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

注：与同组护理前比较，aP<0.05；D-D 为D-二聚体，APTT 为活化部分凝血活酶时间，PT 为凝血酶原时间，FIB 为纤维蛋白原

组别 例数 D-D（mg/L） PT（s）护理前 护理后 护理前 护理后对照组 30 1.28±0.34 0.79±0.16a 12.21±2.51 13.31±2.01a观察组 30 1.26±0.29 0.35±0.08a 12.24±2.48 15.05±1.43a t 0.245 13.472 0.047 3.864 P 0.807 0.000 0.963 0.000组别 例数 APTT（s） FIB（g/L）护理前 护理后 护理前 护理后对照组 30 27.34±6.03 28.96±5.11a 3.43±0.82 3.10±0.74a观察组 30 27.29±6.12 34.16±4.30a 3.51±0.78 2.41±0.46a t 0.032 4.265 0.387 4.337 P 0.975 0.000 0.700 0.000

2.3 两组血液流变学指标比较

护理前，两组血浆粘度、血细胞比容及全血低、高切粘度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组血浆粘度、血细胞比容及全血低、高切粘度水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组血液流变学指标比较（±s）

表2 两组血液流变学指标比较（±s）

注：与同组护理前比较，aP<0.05

组别 例数 血浆粘度（mPa·s） 血细胞比容（%）护理前 护理后 护理前 护理后对照组 30 1.82±0.16 1.64±0.12a 53.11±7.24 42.03±5.13a观察组 30 1.80±0.14 1.33±0.20a 53.05±6.58 35.41±4.02a t 0.515 7.280 0.034 5.563 P 0.608 0.000 0.973 0.000组别 例数 全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）护理前 护理后 护理前 护理后对照组 30 5.56±0.49 4.28±0.42a 12.24±0.85 9.84±0.54a观察组 30 5.61±0.54 3.81±0.39a 12.30±0.74 9.02±0.51a t 0.376 4.492 0.292 6.047 P 0.709 0.000 0.772 0.000

2.4 两组护理满意度比较

观察组CSQ-8 评分为（29.45±1.21）分，高于对照组（26.03±2.02）分，差异有统计学意义（t=7.955，P=0.000）。

3 讨论

PICC 作为一种静脉输液通道，可明显减少患者静脉穿刺次数及痛苦，降低药物渗漏导致的局部组织坏死，安全性高，且操作简单、留置时间较长，减轻了护理人员工作量，因此已被广泛应用于需长期住院治疗、恶性肿瘤等患者中，受到临床医护人员及患者高度认可[4-5]。但临床应用中发现，PICC 置管易发生多种并发症，尤以VT 最为严重，若不及时治疗，可引起上肺栓塞，对患者生命安全造成极大的威胁[6-7]。血流缓慢、血液呈高凝状态是HF 患者行PICC 置管术后并发VT的主要原因。外周血中D-D、PT、APTT、FIB 水平可反映机体凝血状态和凝血功能。其中D-D 是机体内纤溶激活和高凝状态的敏感指标，其水平升高表示体内纤维蛋白水平较高，形成血栓的风险较高。PT、APTT 分别反映内、外源性凝血系统指标。FIB 是具有凝血功能的蛋白质，其水平升高可反映血液高凝状态。研究表明，对PICC 进行良好的维护，可降低并发症的发生风险，促进疾病转归[8]。常规护理未能根据患者具体情况进行护理，无法有效控制并发症的发生。

本研究结果显示，护理后，观察组VT 发生率、D-D 水平、FIB 水平、血浆粘度、血细胞比容、全血低切粘度、全血高切粘度低于对照组，PT、APTT 水平及CSQ-8 评分高于对照组，提示循证护理可降低行PICC 置管术HF 患者的VT 发生率，改善凝血功能，促进血液循环，提高护理满意度。分析原因为，HF 患者需要长期卧床，血流缓慢导致发生VT 的风险较高[9]。循证护理通过结合现有研究资源和患者需求制定个性化的护理方案提高护理效果，目前临床已应用于多种疾病护理并取得较好的成效[10-11]。循证护理模式以循证医学为依据，通过合理评估患者发生VT 风险，并采取相应干预措施，包括指导患者输液期间进行握拳、抬臂及手腕运动，以增加患者静脉回流速度，加速患肢血液循环，降低血液高凝状态，有助于改善患者凝血功能、降低VT 发生率，提高患者满意度[12-13]。密切关注VT 高风险患者，如有异常及时采取应对措施，最大限度保证患者医疗安全[14-15]。但本研究样本量较小，后期应扩大样本量进一步研究，为临床有效降低PICC 置管HF 患者VT 发生率提供可靠的依据。

综上所述，应用循证护理可降低PICC 置管HF患者的VT 发生率，改善凝血功能，促进血液循环，提高护理满意度。