内镜下组织胶注射与食管静脉曲张套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效

曾莉萍

赣县区人民医院 （江西赣州 341100）

急性消化道出血是一种常见的消化系统疾病并发症，其中以肝硬变失代偿导致的食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）尤为严重，可危及患者生命[1]。我国肝病患者较多，严重的肝病易导致失代偿性肝硬化，进而导致EVB，影响患者生活质量[1]。因此，正确诊断EVB 并给予有效治疗是目前临床研究的热点。目前，临床治疗EVB 的方法为血管加压素、β 受体阻滞剂等药物联合内镜治疗。内镜下胃底组织胶注（endoscopic gastric glue injection，EGGI） 和 食管静脉曲张套扎术（endoscopicva-riceal ligation，EVL）治疗EVB 均是通过阻断曲张静脉血流，达到止血、改善静脉曲张的目的[2]。有研究认为，EGGI止血效果好，但存在注射孔出血、溃疡形成、治疗费用高等缺点[2]。有研究认为，EVL 与EGGI 的疗效相当，且并发症较少[3]。而有研究表明，EVL 控制急性出血、预防再出血的疗效不及EGGI，且术后溃疡发生率较高[4]。目前，对于EVL、EGGI 治疗EVB 效果的优劣尚无定论。因此，本研究旨在探讨EVL 与EGGI 两种术式治疗EVB 的疗效，以期为临床提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月至2022 年4 月我院收治的60 例EVB 患者，采取随机数字表法分为试验组和对照组，每组30 例。试验组男27 例，女3 例；年龄40～78 岁，平均（60.87±6.33）岁；病因：酒精性肝硬化12例，乙肝性肝硬化18例；静脉曲张程度：轻度2 例，中度13 例，重度15 例；Child-Pugh 分级：A 级6 例，B 级13 例，C 级11 例。对照组男23 例，女7 例；年龄40～78 岁，平均（61.63±6.94）岁；病因：酒精性肝硬化11 例，乙肝肝硬化19 例；静脉曲张程度：轻度3 例，中度12 例，重度15 例；肝功能Child-Pugh 分级：A 级5 例，B 级15 例，C 级10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均已签署知情同意书。

纳入标准：满足EVB 诊断标准[5]；存在消化道出血病史；首次接受内镜治疗；首次接受组织胶、套扎术治疗。排除标准：患有肝、肾、心功能不全；患有严重食管炎；患有肝癌或恶性肿瘤；存在既往腹部手术史；胃食管检查禁忌证；凝血功能障碍；生存期<3 个月；随访期内患者死亡。

1.2 方法

术前患者禁饮4 h，禁食8 h，术前10～15 min 嘱患者将达克罗宁胶浆含于咽喉部，缓慢吞下。患者全身麻醉后采用电子胃镜内镜（日本奥林巴斯，型号：GIF-260J）进行常规进镜检查，详细评估并记录患者食管胃静脉曲张情况，对有活动性出血的患者，尽量确定出血部位。

试验组予以EVL 治疗。进镜至静脉曲张的最远端，将镜身翻转，倒视静脉曲张，采用负压将静脉曲张吸入透明帽内，并持续进行负压吸引，直至发生“红视”后使用牵引旋钮松开套扎环（天医医用生物材料研究公司，型号：7 环结扎器），对静脉曲张根部进行结扎，当套扎部位静脉变为紫色时，表明套扎成功。采用密集结扎法，从下往上依次套扎，将胃、食管内所有静脉曲张全部套扎，2 个套扎点间距尽量控制在0.5 cm。对有活动性出血的患者，先从出血点远端的静脉开始套扎，待止血后再套扎其他静脉曲张。当患者出血量大、内镜视野不清晰时，可先尝试套扎出血部位周围的静脉曲张，以控制出血量。

对照组予以EGGI 治疗。进镜至静脉曲张的最远端，翻转镜身，倒视静脉曲张，优先选择有活动性出血的部位进行栓塞。按照改良三明治夹心法注射组织胶（北京康派特医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2013 第3651753 号，规格：0.5 ml/支），以50%葡萄糖+组织胶+50%葡萄糖。注射前注射针（23G 可调式一次性注射针）以50%葡萄糖注射液排去空气，内镜下将注射针头刺入静脉曲张部位，注射前稍回抽，回血后再注射，先快速注入适量的组织胶至胃静脉曲张处，再注入50%葡萄糖注射液，确保管道内的组织胶全部注射进入静脉曲张内。组织胶注射量取决于胃静脉曲张的大小，通常为1～4 ml。静脉曲张严重患者可在多部位进行多次注射，以彻底封闭静脉曲张。注射结束后快速拔出注射针，观察针孔处是否有出血，如有出血，可用0.01%去甲肾上腺素液喷涂出血点止血，如出血严重，可向出血点注射1 ml 组织胶。

患者返回病房后，对有活动性出血的患者给予心电监护。术后常规应用抑酸、抗感染、止吐、止痛、保护黏膜、营养支持等治疗。患者术后1 d 内未出现严重并发症，则可以尝试给予面糊、蛋羹等温流食。患者出院后遵医嘱服用质子泵抑制药及黏膜保护剂。出院1 个月后，于内镜下观察患者静脉曲张恢复情况，并以此决定患者至院复查时间，每1～3 月各复查1 次，随访6 个月。

1.3 观察指标

（1）静脉曲张改善效果[5]：术后2 周评估患者静脉曲张改善效果。显效：静脉曲张完全消失，黏膜色泽基本恢复正常，无明显红色征；有效：静脉曲张缓解，曲张静脉变为直线或较术前有明显凹陷，黏膜色泽变浅，红色征缓解；无效：静脉曲张及伴随症状均未见变化。（2）止血及再出血情况：内镜治疗后72 h 内未发生再出血则视为止血成功；内镜治疗后72 h 至6 周内发生出血为发生近期再出血；6 周至随访3 个月内发生出血为发生远期再出血。（3）并发症发生率：统计两组住院期间至随访结束期间胸骨后疼痛、发热、溃疡等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组静脉曲张改善效果比较

试验组静脉曲张改善总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组静脉曲张改善效果比较 [例（%）]

2.2 两组止血及再出血情况比较

试验组止血成功率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。试验组近期再出血率、远期再出血率、总再出血率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组止血及再出血情况比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生率比较

试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肝硬化失代偿期并发EVB 可加重肝病患者医疗负担，提高病死率。据统计，每年我国约有7%的肝硬化失代偿期患者并发胃底或食管静脉曲张，进而导致静脉曲张破裂引发上消化道出血[1]。胃食管静脉曲张诊断主要通过内镜检查。内镜检查不仅可以诊断静脉曲张严重程度，还可治疗静脉曲张[2]。及时控制急性出血和预防发生再次出血是临床治疗EVB 的关键。内镜下治疗EVB 的方法包括EGGI、EVL 和硬化剂注射。硬化剂注射是最早治疗胃底或食管静脉曲张的手段，但术后溃疡、食管狭窄、异位栓塞等并发症较多，逐渐被临床淘汰，EGGI 和EVL 成目前最常用的治疗方法[2]。

本研究结果显示，试验组静脉曲张改善总有效率、止血成功率、总再出血发生率与对照组相当，提示EGGI 和EVL 改善静脉曲张疗效、止血疗效相当，且术后再出血发生率均较低。本研究对照组中3 例止血失败患者经保守治疗止血成功，两组其余3 例止血失败患者均通过再次内镜治疗止血成功；3例近期再出血患者均通过内科保守治疗成功止血，1 例远期再出血患者接受内镜治疗后也成功止血。食管胃底静脉曲张与门静脉高压密切相关，尽管内镜下的治疗手段无法减轻门静脉高压，但能减轻食管、胃底静脉曲张，大幅度降低患者发生消化道出血的风险[3-4]。

EGGI 是通过在曲张静脉内注射组织胶，组织胶与血液接触后会形成聚合物，引起血栓并诱发炎性反应，进而闭塞曲张静脉，有效改善静脉曲张及出血症状[5]。但在内镜下注射组织胶时，手术视野受血液干扰，导致部分静脉曲张或来源支未被完全闭塞，影响改善静脉曲张疗效及增加术后发生再出血风险[6]。EVL 由痔疮套扎技术演变而来，其通过利用类似橡皮圈的材料对曲张静脉进行结扎，达到止血的目的。且本研究中通过密集结扎法，避免了因套扎环脱落而引发的再出血，减少了患者手术次数，提高了疗效[7]。EGGI 和EVL 均是通过闭塞或结扎曲张静脉达到止血、改善静脉曲张的目的，在临床疗效方面差异不大，但EVL 术式操作更简单，手术费用低，经济效益更好，逐渐成为治疗EVB的常用术式[8]。而有研究认为，EGGI 术后再出血发生率高于EVL，可能与组织胶未完全闭塞曲张静脉、排胶性溃疡等有关，与本研究结论不同，其原因可能与本研究选取样本较少有关[8]。本研究还发现试验组并发症总发生率低于对照组，提示EVL术后患者并发症发生风险较低，具有一定安全性，更有利于患者术后恢复。EGGI 术中组织胶为身体异物，可通过排胶反应排至胃肠道内，而排胶过程中可能发生未完全封闭的静脉曲张出现再出血的情况；同时也会出现手术部位深大排胶溃疡，且溃疡不易恢复，在胃酸的刺激下，溃疡创面会进一步加重，增加再出血风险[6]。EGGI 术中组织胶形成的聚合物会对胃壁造成持续性刺激，导致患者胸骨后疼痛[7]。EVL 中可因套扎环导致套扎部位浅表性溃疡，但通过服用质子泵抑制药及黏膜保护剂，溃疡可快速愈合，术后并发症较少[8]。

综上所述，EGGI 和EVL 治疗均可改善EVB 患者静脉曲张、止血效果，术后近期、远期再出血发生率均较低，但EVL 比EGGI 术后并发症发生率更低。