异基因造血干细胞移植术后慢性移植物抗宿主病患者肺部影像评估

曹旭阳，洪楠，程敏，尹平

北京大学人民医院放射科，北京 100044；*通信作者 洪楠 hongnan@bjmu.edu.cn

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）自1957年起已广泛应用于治疗血液系统疾病[1]。成人慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD）是移植后的主要并发症之一，可累及肝脏、眼部、肺部、口腔及肠道，其中累及肺部对治疗相关发病率及病死率有较大影响，严重影响患者预后[2-4]。由于cGVHD患者肺部不同并发症的治疗原则完全不同，早期诊断及鉴别诊断对于患者预后尤为重要。本研究拟分析临床诊断cGVHD患者的肺部影像学资料，总结肺部感染性病变与非感染性病变的影像特点，以提高临床对此类疾病的认识及鉴别诊断，从而为临床制订治疗方案及改善预后提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北京大学人民医院2018年10月—2020年10月的cGVHD患者162例，其中男110例，女52例，年龄18～67岁，平均（39.00±13.72）岁，收集胸部CT表现。纳入标准：①临床确诊为cGVHD；②年龄＞18岁；③手术方式采用allo-HSCT；④cGVHD诊断符合美国国立卫生研究院cGVHD诊断标准2014版[5]。排除标准：①临床资料不全、失访；②CT资料不全；③CT图像出现运动伪影、金属伪影、影响征象判读。收集患者年龄、性别、基础疾病情况、临床治疗前后（2～3次）的胸部影像学资料及临床诊断。患者检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT以及GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT，管电压100/120 kVp，有效管电流由程序设置根据患者体型自动选择，范围100～500 mA，层厚1 mm；扫描范围：肺尖至肺底轴位扫描。所得图像进行层厚1.25 mm、层距1.25 mm重建。采用肺窗（窗宽1 200 Hu，窗位-600 Hu）及纵隔窗（窗宽350 Hu，窗位40 Hu）进行读片。

1.3 图像分析 记录病变部位（单侧，双侧）；病变分布（局限、斑片、弥漫）；磨玻璃结节（局限、斑片、弥漫）；实变（局限、斑片、弥漫）；网格影（局限、斑片、弥漫）；结节影（局灶、多发）；支气管扩张；胸腔积液；气体潴留；气胸或纵隔积气。影像诊断标准采用弗莱施纳学会胸部影像术语[6]定义，由2名有10年工作经验的放射医师采用盲法对所有图像进行判读，结果不同时讨论达成一致。

2 结果

162例cGVHD患者原发基础病分别为急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血及髓系肉瘤。出现肺部异常的156例患者中，感染性肺部并发症120例（76.9%），其中病毒感染7例（5.8%），细菌感染5例（4.2%），真菌感染50例（41.7%），混合感染34例（28.3%），病原学不明24例（20.0%）。

2.1 感染组CT影像征象 感染组120例CT常见征象为磨玻璃结节40例（33.3%）、肺实变34例（28.3%）、网格影21例（17.5%）、结节64例（53.3%）、纵隔积气11例（9.2%）、气体潴留29例（24.2%）、支气管扩张21例（17.5%）、胸腔积液30例（25.0%）。其中结节征象45例为真菌感染，多呈单侧分布，病灶常单发（图1A）。磨玻璃结节征象中6例为病毒感染，多呈双侧弥漫性分布（图1B）。实变征象中5例为细菌感染，病灶多呈双侧分布（图1C），见表1。

表1 120例不同病原感染患者影像征象 [例（%）]

图1 A.男，26岁，曲霉菌感染，左肺上叶结节影并空洞；B.男，50岁，单纯疱疹病毒感染，双肺弥漫性磨玻璃结节、实变影；C.男，49岁，细菌感染，右肺下叶实变影，可见支气管充气征

2.2 非感染组CT影像征象 非感染组36例，CT表现为闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS），其中气体潴留32例（88.9%），支气管扩张22例（61.1%），支气管增厚27例（75.0%）（图2A、B）。11例患者为胸腔漏气综合征（thoracic air-leak syndromes，TALS），表现为纵隔及皮下软组织多发积气（图2C）。

图2 A、B.女，26岁，BOS，呼气相双肺上叶马赛克征，双下肺支气管管壁增厚并扩张；C.女，49岁，TALS，纵隔、前胸壁及双侧腋下皮下软组织多发积气

3 讨论

cGVHD是指allo-HSCT术后受体在重建共体免疫过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者器官产生的临床病理综合征，临床表现通常为发热、皮疹、肝脾肿大、肝功能异常、肺纤维化等，严重时可并发致死性反应[7]。近年来随着GVHD的预防及治疗取得较大进展，术后GVHD 发生率显著下降，但仍高达30%～70%[8-10]，GVHD仍然是早期和晚期非复发性死亡的主要原因[11]。由于感染性病变和非感染性病变的治疗原则完全不同，前者针对不同病原用药，而后者需使用糖皮质激素以及免疫抑制类药物，本研究通过总结cGVHD患者肺部影像征象，明确肺部并发症类型。

3.1 感染性肺部并发症 感染是肺移植术后患者死亡最主要的原因[12]，其中肺部并发症最为常见，发生率为20%～60%，病死率高达30%[13]，80%以上患者在移植后100 d内出现感染，以革兰阴性菌感染为主[14-15]。本组感染性肺部并发症发病率为76.9%（120/156），与文献报道基本一致。allo-HSCT术后患者体内免疫系统尚未完全确立，细菌及病毒感染多累及远端细支气管及肺组织，CT多表现为实变影、结节影及磨玻璃结节。本研究中细菌感染肺部CT多见实变影，且病灶多呈双侧分布，病毒感染多见磨玻璃结节和网格影，呈双侧弥漫性分布，与Kunihiro等[16]报道一致。真菌感染多以单侧、单发结节表现为主，部分伴晕征，晕征多为肺曲霉菌感染，与Georgiadou等[17]研究结果一致。感染性肺部并发症的鉴别诊断可指导临床对不同病原菌进行针对性治疗，对改善患者的预后有极大帮助。

3.2 BOS BOS是allo-HSCT后唯一的肺部cGVHD，表现为小气道管腔进行性不可逆的狭窄或闭塞。多种危险因素与移植后BOS的发生密切相关[18-20]。BOS进展隐匿，临床症状无特异性，治疗不及时容易导致病情迅速恶化，早期诊断和治疗对于提高患者生存率和改善预后至关重要。由于病理穿刺活检等有创操作在临床工作中难以广泛开展，目前国内主要通过肺功能检测和呼气相高分辨CT明确诊断[21]。本研究气体潴留、支气管扩张、支气管壁增厚是BOS的常见征象，与李英等[22]报道一致。BOS的出现多提示预后不良，因此早期诊断可提高患者生存率，改善不良预后。

3.3 TALS TALS是一种非常罕见的综合征，是allo-HSCT术后患者预后不良的独立危险因素[23]，目前认为HSCT患者发生TALS与BOS密切相关，本组11例TALS患者均伴有不同程度的纵隔及皮下气肿，其中9例为BOS，与既往研究一致[24-25]。TALS患者常见症状为胸痛、憋气，当allo-HSCT后肺部出现GVHD改变并伴有胸痛时，应及时行胸部CT检查以排除是否存在TALS。

3.4 本研究的局限性 ①样本量较小；②部分患者因病情发展多次入院治疗，临床诊断及病历书写略有差异，在统一数据方面存在难度；③以cGVHD患者为研究对象进行影像总结，但肺部GVHD较难做到病理诊断，因此所有入组患者均为临床诊断。由于感染性肺部并发症的影像总结基于病原明确且为单一感染，且治疗方式多采用激素+抗感染联合治疗，所以不能排除同时合并非感染性并发症或者在感染性并发症中同时出现多种病原感染的情况，这些复杂情况将在今后的工作中继续总结。

总之，cGVHD患者肺部影像表现具有一定的特征性，胸部CT是对这类患者进行全面评估的一个重要方法，可为临床鉴别肺部并发症及制订治疗方案提供重要信息。