富血小板纤维蛋白联合羟基磷灰石治疗牙周骨内缺损的Meta分析

许楚楚，邓辉

1.杭州市富阳区妇幼保健院 口腔科，浙江 杭州 311400；2.温州医科大学附属口腔医院 牙周科，浙江 温州 325027

牙周炎是一种炎症性疾病，可导致牙周组织退化，牙齿松动并最终脱落[1]。牙周炎主要通过洁治、刮治及根面平整等基础治疗来阻止病变的进展，但基础治疗对于牙周组织的再生效果仍有限[2]。目前牙周再生的主流方法有骨移植、引导性组织再生术（guided tissue regeneration, GTR）以及生长因子等。其中GTR治疗各种类型牙周骨内缺损的结局有限且不可预测，而且GTR有两种类型的屏障膜：不可吸收膜和可吸收膜。对于不可吸收膜，需要二次手术将其从缺损区域移除，这会增加感染风险和手术负担[3]，因此生长因子及骨移植的应用越来越受到关注。富血小板纤维蛋白（plateletrich fibrin, PRF）是一种自体生物材料，由法国的Choukrun研制[4]，它是第二代血小板浓缩物，被认为可以加速软组织和硬组织愈合[5]。PRF的主要优点是易于制备和费用低，并且没有生化修饰，也更均匀稳定且易于处理[6]。PRF也被证明可作为培育人骨膜细胞的支架，将来可能适用于骨组织工 程[7]。羟基磷灰石（hydroxyapatite, HA）骨移植物是用于填充牙周骨内缺损的多孔材料，具有化学和晶体学特性，矿物质含量高，有导电性和类似于天然骨[8]的生物活性，被认为是一种适合用于骨再生的合成支架[9]。研究表明，多孔HA移植物具有出色的骨传导特性，可促进成骨细胞从现有的骨表面生长到相邻骨材料中[10]。HA因不含有机成分而不会引起任何过敏反应，因此它的耐受性非常好。PRF和HA单独用于牙周治疗时，在治疗骨缺损方面效果较好[11]。然而，很少有文献研究PRF和HA的综合作用，尚不清楚上述材料的组合是否可以产生更好的结果。本研究旨在对PRF与HA联合应用以治疗牙周骨内缺损的疗效进行系统评价，以期更好地指导临床实践。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入标准：①受试者为18周岁以上成年人，对于性别与种族无要求，不吸烟，有牙周骨内缺损，无其他系统性疾病；②试验组：采用PRF与HA联合治疗牙周骨内缺损；对照组：只用PRF或HA来治疗牙周骨内缺损；③结局指标：牙周探诊深度（probing depth, PD）、临床附着丧失（clinical attachment loss, CAL）、菌斑指数（plaque index, PI）、牙龈指数（gingival index, GI）。排除标准：①不是随机对照试验；②回顾性研究、综述、摘要、病例报告及重复的研究；③研究随访时间不满6个月；④本次牙周治疗期间采用除PRF或HA以外的其他再生材料。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索 PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、维普、万方数据库、中国知网等文献库（检索年限均为建库至2023年6月）中关于PRF和HA联合治疗与PRF或HA单独治疗牙周骨缺损的RCT。英文检索词包括intrabony defect、platelet-rich fibrin、PRF、hydroxyapatite、HA；中文检索词包括牙周骨内缺损、富血小板纤维蛋白、羟基磷灰石。同时追溯纳入文献的参考文献以免遗漏。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名评价员各自单独完成文献检索、数据提取和交叉核对。提取的资料包括：文章标题、第一作者名称、发表时间、摘要、材料与方法、盲法方案、纳入指标的参数等。

1.4 质量评价

纳入文献的质量与偏倚的评估方法是根据Cochrane系统官方推荐的“偏倚风险评估”标准，由2名研究者进行独立评价后合并，结果以偏倚风险图表示。

1.5 统计学处理方法

采用Review Manager 5.3软件对本次研究进行Meta分析并制作森林图。对于PD、CAL、PI、GI等连续性变量，采用均数差（mean difference, MD）及其95%CI作为效应量。使用I2检验测量异质性大小，如果I2≤50%，表明异质性较小，采用固定效应模型；如果I2≥50%，表明异质性较大，采用随机效应模型，并分析异质性来源。采用漏斗图分析发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献基本特征

2.1.1 检索结果 初步检出可能符合本次研究要求的英文文献共115篇，中文文献49篇。删除不符合纳入标准的文献139篇和重复的文献15篇，因为数据不全和设计方案不符合排除掉1篇文献后，最终纳入9篇文献[11-19]进行系统评价。

2.1.2 纳入文献基本特征 此次共纳入9篇RCT，研究时限为2015年至2023年，共354个牙周骨内缺损 位点。试验组均为PRF与HA联用，有2篇文献[11-12]的对照组为PRF，其余对照组均为HA。纳入研究的文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究文献的一般特征

2.2 质量评价

有2项研究[13-14]被认为是高偏倚风险，未明确说明如何进行盲法；另外7项研究均具体说明了为双盲实验，其余偏倚未明确表明，为中等偏倚风险。9项研究中的方法学质量评价总结见图1。

图1 偏倚评估风险图表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效分析 9项研究[11-19]均报道了试验组与对照组患者治疗后的PD变化，术后6、9、12个月的PD改变量结果为（MD=0.88，95%CI=0.30～1.46，P=0.003）、 （MD=0.50，95%CI=0.05～0.95，P=0.03）、 （MD=1.50，95%CI=0.99～2.01，P＜0.001），且差异有统计学意义（MD=0.80，95%CI=0.42～1.18，P＜0.001）；9项研究[11-19]均报道了试验组与对照组患者治疗后的CAL变化，术后6、9、12个月的CAL改变量结果为（MD=1.02，95%CI=0.10～1.94，P=0.03）、 （MD=0.63，95%CI=0.17～1.10，P=0.008）、 （MD=1.33，95%CI=0.66～2.00，P＜0.001），且差异有统计学意义（MD=0.87，95%CI= 0.40～1.34，P＜0.001）；7项研究[12-14，16-19]报道 了试验组与对照组患者治疗后的PI变化，术后6、12个月的PI改变量差异无统计学意义（MD=0.04，95%CI=-0.02～0.09，P=0.22）、 （MD=0，95%CI= -0.01～0.10，P=1.00），术后9个月的PI改变量差异有统计学意义（MD=0.07，95%CI=0.01～0.14，P=0.03），总体分析显示（MD=0.04，95%CI=0～0.08，P=0.03），说明试验组与对照组比差异有统计学意义；5 项研究[12，14，16，18-19]报道了试验组与对照组患者治疗后的GI变化，术后6 个月的GI改变量差异有统计学意义（MD=0.14，95%CI=0.02～0.25，P=0.02），术后9个月的GI改变量差异无统计学意义（MD=0.16，95%CI=-0.15～0.46，P=0.31），但总体分析显示（MD=0.15，95%CI=0.01～0.28，P=0.04），说明试验组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2-5。

图2 PD改变量的Meta分析结果

图3 CAL改变量的Meta分析结果

图5 GI改变量的Meta分析结果

2.3.2 亚组分析 根据对照组不同采取亚组分析，共分为2个亚组。以术后9个月时的PD与CAL改变量为参考（具有共同随访时间与结局指标），A亚组对照组为PRF，共纳入2篇文献[11，15]，B亚组对照组为HA，共纳入2篇文献[17，19]。亚组中PD指标总体异质性I2为56%，CAL指标总体异质性I2为40%，异质性总体来说不高，且由于纳入文献相对较少，尚不能认为各研究的异质性产生与对照组不同有明显关系，见图6、图7。

图6 PD改变量的亚组分析

图7 CAL改变量的亚组分析

2.3.3 发表偏倚 漏斗图中圆点基本对称分布于三角形的两侧，未见明显的发表偏倚风险，且可见较多点聚集在金字塔顶端，说明分析结果比较可靠，见图8。

图8 PRF联合HA对于PD改变量的漏斗图

3 讨论

牙周炎的基础治疗包括洁刮治和根面平整去除菌斑生物膜以阻止炎症扩散，而牙周治疗的最终目标是为了获得牙周组织再生，其治疗尝试已经发展到利用生长因子辅助引导组织再生的方法。PRF是一种生物活性支架，可用于实现牙周软组织和硬组织的再生。其机制是在纤维蛋白凝块形成、血小板黏附和聚集后，由血小板的α颗粒释放出许多生长因子，包括血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor, PDGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）和转化生长因子（transforming growth factor,TGF）-α和β。这些生长因子可促进成纤维细胞趋化、增殖、收缩和细胞外基质沉积以及伤口愈合中的再上皮化[20]。最近的Meta分析显示[21]，与开放性翻瓣清创术（open flap debridement, OFD）相比，加入PRF可更好地治疗牙周骨内缺损。也有综述[22]提到，PRF能够抑制牙龈卟啉单胞菌与伴放线聚集杆菌的生长，且PRF的制备无需任何添加剂和抗凝剂，具有完全自体的优势。总体来说，PRF具有优秀的物理和生化特性，被认为是一种潜在的牙周骨内缺损再生剂。HA是最常见的生物陶瓷，可促进细胞黏附和增殖[23]，是目前临床应用较为广泛的植骨材料。有研究[24]表明，HA可引起探诊深度减小及临床附着水平改善，表现出促进牙周再生的潜能。但是PRF与HA联用是否可取得更好的治疗效果，目前的临床研究甚少。

本Meta分析纳入9篇符合条件的文献，结果显示PRF与HA联用后在远期总体可获得更好的PD减少、CAL增加、PI与GI降低的临床效果。但PI在6、12个月，GI在9个月时均无明显的临床改变，这可能与在此随访期间纳入文献的数目较少有关，也可能与随访时间变久后患者的自身口腔卫生意识变差有关，因此还需要更大的样本量来佐证。LOCK等[25]研究表明，加载在纳米复合支架上的HA与PRF相结合可刺激未分化间充质细胞的附着和分化，这可能是PRF+HA组骨内缺损填充显著增加的原因。也有研 究[26]表明，骨移植材料与半流体非刚性试剂（如釉质基质蛋白）的结合，可显著改善在不添加骨移植材料的情况下治疗牙周骨内缺损的临床结果。

本研究还有一些不足之处：①仅纳入了英文文献，未采纳其他语种；②纳入的部分文献中 PRF[14，16，19]为注射型，未分开讨论；③9个月和12个月的随访周期中纳入的研究较少。

综上所述，基于当前的研究证据表明，PRF与HA联合应用在PD、CAL、PI、GI改善的疗效总体优于PRF或HA单独应用。但本次研究纳入的RCT数量有限，未来亟待有更多大样本、高质量的研究来提供相关数据。