评价腹腔镜联合胆道镜对比开腹手术治疗复发性胆总管结石后取得的效果

刘艳国，贺书杰

烟台市烟台山医院肝胆胰外科，山东烟台 264003

胆总管结石的发生与胆汁酸量的比例改变，胆汁淤积有关[1-2]。目前，临床上主要采用开腹手术治疗，促进胆汁外流，达到缓解患者症状的作用，但开腹手术的损伤大，对患者有强烈的刺激作用，且容易在术后发生多种并发症[3]。微创技术的发展速度不断提升，腹腔镜联合胆道镜治疗的效果好，可扩大胆囊切除范围，避免传统开腹手术的弊端，已在复发性胆总管结石的治疗中得到推广与使用[4-5]。腹腔镜联合胆道镜的安全性高，并且可以降低患者并发症的发生率，该手术方式可以直接探查胆囊管与生理通路，可以保障胆道完整性。为探究复发性胆总管结石患者应用腹腔镜联合胆道镜、开腹手术治疗的有效性，本研究选取2022 年4 月—2023 年4 月烟台市烟台山医院收治的62 例复发性胆总管结石患者为研究对象，开展调研。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的62 例复发性胆总管结石患者，按照随机数表法分为参照组（31 例，开腹手术）和研究组（31 例，腹腔镜联合胆道镜）。参照组中男14例，女17 例；年龄41～69 岁，平均（55.39±2.32）岁；多发结石21 例、单发结石10 例。研究组中男16 例，女15 例；年龄40～70 岁，平均（55.22±2.72）岁；多发结石19 例、单发结石12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经过CT 和腹部彩超等检查，确诊为胆总管结石；②自愿参与本研究，签署知情同意书；③出现右上腹疼痛、发热以及黄疸等临床症状。

排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②肝肾功能障碍患者；③凝血功能疾病患者。

1.3 方法

参照组采取开腹手术治疗，体位选择仰卧位，右侧肋骨做一个10 cm 长的小切口，切除胆囊，切开胆总管，将胆总管中的结石移除，然后在胆总管中留置T 管引流，以便将胰液及胆汁全部排出。

研究组采取腹腔镜联合胆道镜治疗，仰卧位，建立二氧化碳气腹，将腹腔镜置入，使用四孔法进行手术，逐层探查，寻找胆囊三角区后摘除胆囊，切开肝脏十二指肠肌层，找到肝十二指肠肌层及胆囊，确定胆道后，切开1～2 cm 的切口，将取石器插入到胆道中，将较大的胆囊石块夹出，装入标本袋中。以生理盐水清洗后，将胆道内窥镜放置于同一位置，在胆道内检查后，用取石器将微小的结石移出。通过导管可以将细小的或砂质的结石排出。清洗腹腔、放置引流管。

1.4 观察指标

①比较两组患者术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间。

②比较两组患者肠屏障功能指标。使用全自动生化分析仪（北京普朗，型号：PUZS-300）检查血清D-乳酸、内毒素。

③比较两组患者应激反应指标。抽取空腹静脉血5 mL，离心处理10 min，使用反射免疫法检测皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素。

④比较两组患者并发症总发生率，包含胆瘘、胆道狭窄、感染与出血。

1.5 统计方法

应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，用（±s）表示计量资料，符合正态分布，用例数（n）和率（%）表示计数资料，组间差异分别用t检验与χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

研究组术中出血量低于参照组，下床活动时间、肛门排气时间、住院时间短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别研究组（n=31）参照组（n=31）t 值P 值术中出血量（mL）142.42±28.78 209.05±29.08 9.067＜0.001下床活动时间（h）13.15±2.87 16.87±3.23 4.793＜0.001肛门排气时间（d）1.72±0.48 2.58±0.65 5.925＜0.001住院时间（d）7.03±1.41 9.12±2.18 4.482＜0.001

2.2 两组患者肠屏障功能指标比较

术前，两组血清D-乳酸、内毒素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组血清D-乳酸、内毒素低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肠屏障功能指标比较(±s)

表2 两组患者肠屏障功能指标比较(±s)

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

组别研究组（n=31）参照组（n=31）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）术前0.28±0.09 0.29±0.10 0.413 0.680术后3 d（8.22±1.61）*（8.99±1.11）*2.192 0.032术后3 d（0.51±0.12）*（0.63±0.11）*4.104＜0.001内毒素（ng/L）术前5.48±1.18 5.47±1.19 0.033 0.973

2.3 两组患者应激反应指标比较

术前，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者应激反应指标比较[(±s)，mg/L]

表3 两组患者应激反应指标比较[(±s)，mg/L]

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

组别研究组（n=31）参照组（n=31）t 值P 值皮质醇术后3 d（182.12±65.65）*（271.32±87.87）*4.527＜0.001术前521.37±89.60 522.12±88.70 0.033 0.973术后3 d（305.98±77.87）*（411.21±87.87）*4.990＜0.001血管紧张素Ⅱ术前59.89±8.99 59.82±8.15 0.032 0.974术后3 d（32.52±7.67）*（45.45±6.56）*7.132＜0.001去甲肾上腺素术前367.87±88.98 368.98±89.70 0.048 0.961

2.4 两组患者并发症总发生率比较

研究组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较

3 讨论

复发性胆总管结石是常见外科疾病，其治疗难度大，复发率高。常规的胆道内窥镜下取石术存在术后残余及复发的问题，对患者的身体有很大的伤害[6]。近年来，由于腹腔镜和胆道镜技术的进步，腹腔镜联合胆道镜治疗得到了推广和使用[7-8]。

腹腔镜联合胆道镜可以实现更大范围的腹部探查及取石，在保证结石清除率的前提下，还具有创伤小、出血量低、瘢痕小、术后易恢复等特点，所以近些年来在临床上得到了越来越多的应用[9-10]。腹腔镜联合胆道镜治疗复发性胆总管结石不仅可以提高探查和取石的能力，而且还可以使术者的视野明显变宽，为手术提供有利条件[11-13]。与开腹手术治疗相比，这种腹腔镜联合胆道镜的切口更小，可以更大地缓解患者痛苦，减少患者的应激反应，减少术中失血量。此外，在术毕氧气置换能够形成较强的抗菌环境，对厌氧细菌的增殖起到很好的控制作用，降低术后感染风险[14-15]。D-乳酸是一种在肠道中被微生物发酵后形成的代谢物，当肠道受到损伤时会导致肠黏膜上皮的剥落和细菌繁殖，导致D-乳酸的含量升高；内毒素是细菌壁脂多糖，可通过肠上皮等途径进入门脉，导致肠上皮和外皮的渗透性增高[16-17]。腹腔镜联合胆道镜治疗可以在最短时间内减少腹部创伤，并减少对肠道的损害，可以更好地降低患者的血清D-乳酸、内毒素，还可以改善应激反应。孟维山等[18]的研究中，观察组的术中出血量（142.16±30.59）mL 低于对照组（208.57±40.93）mL，下床活动时间（13.29±3.89）h、肛门排气时间（1.77±0.46）d 和住院时间（7.18±1.97）d 均短于对照组的（16.81±4.36）h、（2.35±0.61）d、（9.20±2.35）d（P＜0.05）。其研究与本研究无明显差异，在本研究中，研究组术中出血量（142.42±28.78）mL 低于参照组（209.05±29.08）mL，下床活动时间（13.15±2.87）h、肛门排气时间（1.72±0.48）d、住院时间（7.03±1.41）d短于参照组（16.87±3.23）h、（2.58±0.65）d、（9.12±2.18）d（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗复发性胆总管结石的疗效显著，应用价值高。