急性心肌梗死主要不良心血管事件的血清指标预测研究

张俊峰, 苏绍红

(郑州大学第五附属医院 检验科, 河南 郑州, 450052)

急性心肌梗死是指由冠状动脉骤然阻塞、持续性供血不足引起的心肌坏死[1]。近年来,中国急性心肌梗死的发病率逐年增高,病死率高,形势严峻。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是恢复急性心肌梗死冠状动脉血供的主要疗法,其对恢复心肌组织结构与功能及降低病死率均有效。但仍有部分患者可能由于PCI术后高危因素持续存在,诱发主要不良心血管事件(MACE),甚至死亡。研究[2]指出,急性心肌梗死PCI术后MACE的发生率高达33%; 另有研究[3]指出, PCI术后发生MACE患者的死亡风险较无MACE患者增加了近40%。由此可知,准确预测急性心肌梗死PCI术后MACE的发生风险十分必要。目前,关于急性心肌梗死PCI术后MACE的预测方法研究较多[4-6], 主要包括Gensini评分、脂代谢指标、血小板参数和血清炎性指标,但预测的准确性仍有待提升。血清可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管细胞间黏附分子-1(sVCAM-1)均是介导炎症细胞转移浸润的重要因子,对急性心肌梗死PCI术后MACE发生具有预测价值[7]。可溶性微纤维相关蛋白4(sMFAP4)是一种寡聚细胞外间质蛋白,与心血管疾病有关,且对PCI术后MACE有预测价值[8]。但上述指标联合预测能否提高对急性心肌梗死PCI术后MACE的预测效能尚未可知。鉴于此,本研究进行前瞻性试验探讨上述问题,期待为此类患者提供一种准确度更高的PCI术后MACE预测方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2022年4月郑州大学第五附属医院收治的166例急性心肌梗死PCI术后患者纳入病例组,另于同期选取166例健康志愿者纳入对照组。病例组男112例,女54例; 年龄40～80岁,平均(65.20±10.13)岁; 体质量指数(BMI)为17.3～34.5 kg/m2, 平均(22.10±4.25) kg/m2。对照组男115例,女51例; 年龄40～80岁,平均(64.95±10.28)岁; BMI为18.0～34.3 kg/m2, 平均(22.04±2.18) kg/m2。2组基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。样本量计算:n=(Zσ/d)2,其中Z为95%置信区间(取值1.96), σ为标准差(取值0.5),d为抽样误差范围(取值0.08), 脱落率设为10%。经计算n=165.07≈166, 故病例组与对照组样本量均为166例。

纳入标准: ① 病例组患者均确诊为急性心肌梗死并符合PCI指征[9]; ② 病例组均为PCI术后患者; ③ 对照组均为健康志愿者; ④ 本人(或家属)签署知情同意书。排除标准: ① 合并脑血管病者; ② 合并恶性肿瘤、血液病等疾病者; ③ 有其他类型疾病可能影响血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平者,如支气管哮喘、肝硬化等; ④ 有创伤者; ⑤ 有认知及精神障碍者。剔除标准: ① 依从性差者; ② 转院者; ③ 失访者; ④ 非急性心肌梗死原因死亡者。

1.2 方法

血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4检测: 病例组在PCI术后次日、对照组在纳入研究次日抽取空腹肘静脉血各5 mL, 按照3 500转/min离心,离心半径10 cm, 离心时间10 min。取上清液,采用酶联免疫法试剂盒测定上述指标水平(试剂盒均购自上海酶联生物科技,批间差异<5%), 所有步骤均严格按照说明书在标准实验室完成。

资料收集、随访与MACE判定: 设计一般资料调查表,收集病例组与对照组的一般资料,包括性别、年龄、BMI; 另收集病例组是否有吸烟史(连续或累积吸烟>6个月)、是否有饮酒史(超过5年、男性折合乙醇量≥40 g/d, 女性折合乙醇量≥20 g/d, 或近2周内折合乙醇量≥80 g/d)、合并高血压、合并2型糖尿病、合并高脂血症、是否ST段抬高、Gensini评分、白细胞(WBC)计数、血小板(PLT)计数、血肌酐(Scr)、血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平、左室射血分数(LVEF)、发病至到院时间、植入支架长度、植入支架压力、术中无复流、侧支循环形成情况。病例组所有患者均通过门诊复查方式随访1年,将急性心肌梗死再发、血运重建、并发心力衰竭、心源性猝死、心源性死亡均记为MACE发生,归入MACE组,未发生MACE的患者归入无MACE组。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平比较

病例组有2例依从性差, 4例转院, 4例失访, 1例交通事故死亡; 对照组有4例依从性差。上述人员均剔除,最终病例组纳入155例,对照组纳入162例。病例组血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平比较

2.2 病例组MACE发生情况及危险因素分析

155例患者中共有42例PCI术后MACE, 发生率为27.10%(42/155), 其中急性心肌梗死再发并血运重建22例(术后3个月内3例、术后3～6个月8例、术后7个月～1年11例)、并发心力衰竭12例(术后3～6个月2例、术后7个月～1年10例)、急性心肌梗死再发并血运重建后并发心力衰竭6例(术后3～6个月1例、术后7个月～1年5例)、心源性死亡2例(均术后7个月～1年)。MACE组(n=42)性别、年龄、BMI、是否ST段抬高、WBC、Scr与无MACE组(n=113)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。MACE组有吸烟史、有饮酒史、合并高血压、合并2型糖尿病、合并高脂血症占比、Gensini评分和血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4水平及植入支架长度、植入支架压力、术中无复流、无侧支循环形成占比均高于无MACE组,发病至到院时间长于无MACE组,且PLT、LVEF均低于无MACE组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 MACE组与无MACE组一般资料比较

将单因素分析中P<0.05的因素记为自变量,并利用方差膨胀因子(VIF)值排除共线性变量的次要变量(VIF>10认为共线性,其中Gensini评分与LVEF、发病至到院时间、植入支架长度、植入支架压力均共线性),将是否发生MACE记为因变量,变量赋值结果见表3。有吸烟史、有饮酒史、合并高血压、合并2型糖尿病、合并高脂血症、Gensini评分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平、术中无复流、无侧支循环形成均是MACE发生的影响因素(P<0.05), 见表4。

表3 变量赋值

表4 病例组PCI术后MACE危险因素的Logistic回归分析

2.3 血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平对病例组MACE的预测价值分析

血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平预测病例组MACE的灵敏度、特异度和AUC均高于或大于Gensini评分(P<0.05), 且血清指标联合预测病例组MACE的灵敏度和AUC均高于或大于单独预测(P<0.05), 特异度与单独预测比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表5、图1。

图1 不同指标或方法预测病例组MACE的ROC曲线

表5 不同指标或方法对病例组发生MACE的预测价值

3 讨 论

急性心肌梗死PCI术后有发生MACE的风险,且MACE是致死的主要原因[10-12]。本研究中, MACE的发生率为27.10%, 低于孙召金等[10]报道的37.17%, 高于匡龙等[13]报道的22.45%, 可能与研究对象的年龄、随访时间、遗传因素等差异有关。然而本研究及上述报道均提示急性心肌梗死PCI术后MACE风险高,应加强对其影响因素及预防方案的研究探讨。

本研究发现,病例组血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平均高于对照组,且MACE组均高于无MACE组,提示急性心肌梗死发生及PCI术后MACE可能均与血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4的水平有关。sICAM-1、sVCAM-1同属于免疫球蛋白家族,前者主要调节细胞间、细胞与基质间的黏附,且可介导白细胞的增加与黏附; 后者在炎性细胞因子作用下可显著上调,可趋化淋巴细胞,促进炎症发生。研究[14]指出,在冠状动脉粥样硬化发生及发展过程中炎症通路被激活,炎性细胞因子大量分泌并介导黏附分子的分泌,从而加重炎症反应,故而sICAM-1、sVCAM-1水平升高。sMFAP4主要参与机体血管平滑肌增生、血管重塑、血管内膜形成,可在促炎因子作用下,介导血管平滑肌细胞活化,进而被大量释放入血液中,且与动脉壁对动脉压力的脆弱性有关[15]。本研究还发现,血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平是MACE发生的危险因素,且三者对MACE的预测AUC均高于Gensini评分,提示血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平对MACE的预测效能较高。研究[16-17]指出,血清sICAM-1、sVCAM-1对PCI术后MACE有良好的预测价值,本研究与此结论相符。也有研究[18]表明,血清sMFAP4水平升高与血管床重塑、缺血引起的组织破坏等均有关,可进一步促使血管平滑肌细胞活化、增殖,引发弹性纤维聚集、血管再狭窄等风险,因此该指标可用于预测MACE的发生风险,本研究与该研究结果一致。分析血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平预测MACE的AUC高于Gensini评分的原因,可能是上述血清指标与机体MACE的发生机制有关,而Gensini评分仅能反映急性心肌梗死患者确诊时的病情程度,与PCI术后血管再通情况、MACE发生风险关联不甚紧密[19]。为减少漏测,本研究将血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平联合预测MACE, 在不显著降低特异度的条件下,提高了灵敏度和AUC, 效能也更高。

本研究还显示,有吸烟史、有饮酒史、合并高血压、合并2型糖尿病、合并高脂血症、Gensini评分、PLT、术中无复流、无侧支循环形成均是急性心肌梗死PCI术后MACE发生的影响因素,与既往相关报道[20-22]结果均相符。有吸烟史、有饮酒史及合并基础疾病均可加重冠状动脉损伤,增加粥样硬化斑块的易损性,因此PCI术后MACE的发生风险也增高; Gensini评分越高,患者的病情越严重,急性心肌梗死再发的风险越高,预后越差; PLT则可影响机体免疫力、血栓形成, PLT下降可发生凝血功能障碍,增加MACE; 术中无复流可加重心肌坏死和心功能损害,增加MACE发生风险; 侧支循环形成有助于恢复心肌血供,从而减轻心肌损害,降低MACE发生率。本研究结果提示,在急性心肌梗死患者PCI术后随访过程中,应注意关注患者是否存在上述因素及其严重程度,以指导干预、降低MACE发生率。但本研究并未分析除Gensini评分外的上述因素对MACE的预测价值,主要是因为上述因素缺乏特异性,而PLT下降主要与机体免疫力降低、凝血功能障碍等有关,且PLT下降可能受抗血小板治疗等因素干扰。

综上所述,急性心肌梗死PCI术后MACE发生风险高,有吸烟史、有饮酒史、合并高血压、合并2型糖尿病、合并高脂血症、Gensini评分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平及术中无复流、无侧支循环形成均是其影响因素,且血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平对MACE的预测效能高于Gensini评分,而血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平联合预测MACE的价值高于单独预测。但本研究仍有不足: 受医院收治病例数的限制,本研究所选ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死病例数均较少,无法对是否ST段抬高进行分层分析,后续应扩大样本量探讨该问题,以明确血清sICAM-1、sVCAM-1与sMFAP4水平对不同类型急性心肌梗死患者MACE的预测效能。