药物涂层球囊在异质性支架内再狭窄治疗中的应用

吴景盛, 王临光, 范修才, 张 翥, 祁建成

(1. 扬州大学建湖临床医学院 心内科, 江苏 建湖, 224700;2. 江苏省徐州市中心医院 心内科, 江苏 徐州, 221000)

冠心病是中老年群体常见的一种心血管疾病,发病后会出现胸闷、胸痛、活动后加重等情况。流行病数据[1-2]显示,冠心病在40岁以上群体中患病率较高,且具有较高病死率。手术是治疗冠心病常用且有效的手段,其中使用率较高的术式为经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术,但治疗后患者会出现支架内再狭窄风险。在药物涂层技术、支架材料技术的发展下,支架内再狭窄率有所下降,但仍有10%～15%的发生率[3]。在冠心病患病率逐渐提升、冠状动脉介入治疗人数增多的影响下,支架内再狭窄率也会随之增高。支架内再狭窄极有可能导致患者发生主要心血管不良事件,影响生命健康。药物涂层球囊的出现可以有效解决介入术后支架内再狭窄问题[4],药物涂层球囊的通过性明显优于药物洗脱支架,且手术即刻成功率较高,能够增大病变位置药物浓度,减轻慢性炎症反应[5]。本研究选择118例异质性支架内再狭窄患者为研究对象,针对药物涂层球囊在异质性支架内再狭窄治疗中的应用展开研究,并与药物洗脱支架效果进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年2月—2021年8月118例异质性支架内再狭窄患者纳入本研究,采用随机数字表法将患者分为2组,其中实验组59例患者接受药物涂层球囊治疗,对照组59例患者接受药物洗脱支架治疗。纳入标准: ① 所有患者均有冠心病病史,并行冠状动脉支架植入术,经冠状动脉造影检查提示支架内再狭窄,病变长度不超过30 mm,支架边缘外5 mm内出现70%以上的新狭窄; ② 经光学相干断层显像(OCT)检查提示异质性内膜; ③ 接受随访的患者; ④ 知晓并同意本研究者。排除标准: ① 合并严重心力衰竭患者; ② 心源性休克患者; ③ 自身免疫性疾病患者; ④ 冠状动脉搭桥患者; ⑤ 失访患者和不接受随访患者。

实验组男39例,女20例; 年龄65～71岁,平均(67.45±2.37)岁; 支架植入时间10～26个月,平均(17.96±6.74)个月; 35例合并高血压, 26例合并糖尿病, 27例合并卒中, 17例合并外周血管疾病, 11例合并慢性肾病,37例合并高脂血症, 7例合并其他疾病; 30例有吸烟史, 29例有饮酒史。对照组男43例,女16例; 年龄66～73岁,平均(68.93±2.42)岁; 支架植入时间13～27个月,平均(19.75±6.33)个月; 37例合并高血压, 25例合并糖尿病, 30例合并卒中, 19例合并外周血管疾病, 9例合并慢性肾病, 38例合并高脂血症, 9例合并其他疾病; 35例有吸烟史, 30例有饮酒史。2组患者基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组患者术前全部接受氯吡格雷和阿司匹林治疗,术前静脉使用70～100 U/kg肝素治疗,将活化凝血时间控制在200～250 s。实验组使用球囊充分预扩张支架内再狭窄患者的病变部位,根据靶血管直径选择药物涂层球囊直径,靶血管直径与药物涂层球囊直径比例为1∶1, 长度超出靶病变远端与近端2～3 mm, 以8～10 atm为扩张压力,扩张30～60 s。对照组根据靶血管直径选择药物洗脱支架直径,两者比例为1∶1, 按照所用药物洗脱支架种类释放,再结合实际情况置入支架后扩张血管。患者手术前后患者予以OCT检查、冠状动脉造影检查。2组患者术后全部使用他汀类药物、β受体阻滞剂、双联抗血小板药物等治疗。

1.3 观察指标

① 记录患者冠状动脉造影结果,主要包括病变血管、病变长度、参考血管直径、手术器械直径、手术器械长度、管腔狭窄程度、局限型再狭窄率、管腔残余狭窄率。② 记录患者OCT检查结果,主要包括支架内面积、管腔面积、新生内膜负荷、新生内膜面积、术后管腔面积以及新生动脉粥样硬化率、血栓率。③ 对患者进行12个月的随访,记录患者随访期间靶血管再次重建、支架内血栓、非致死性心梗以及心源性死亡的发生情况。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 24.0处理相关数据,计量资料以均数±标准差表示,行t检验,计数资料以[n(%)]表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组冠状动脉造影检查结果比较

2组支架内再狭窄病变血管在右冠状动脉、回旋支、前降支的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05), 2组患者病变血管均以右冠状动脉、前降支为主。2组术前参考血管直径、病变长度、管腔狭窄程度、局限型再狭窄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者术后管腔残余狭窄率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者冠状动脉造影检查结果比较

2.2 2组患者OCT检查结果比较

实验组与对照组患者的术前管腔面积、新生内膜负荷、支架内面积、新生内膜面积、新生动脉粥样硬化以及血栓发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者的术后管腔面积小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者OCT检查结果比较

2.3 2组患者随访结果

2组患者均随访12个月。结果显示, 2组患者均未出现靶血管再次重建、支架内血栓、非致死性心梗以及心源性死亡等情况。

3 讨 论

经皮冠状动脉介入术是治疗冠心病药物无效者的常用术式,术式从最初的裸金属支架发展至药物洗脱支架,虽有显著治疗效果,但术后支架内再狭窄发生率仍较高[6]。术后支架内再狭窄的发生也是致使冠状动脉支架置入术失败的主要因素,如果支架内再狭窄严重,则会降低患者预后质量。影响支架内再狭窄的因素有多种,主要有血管内膜受损、聚合物图层导致的炎性反应、支架局部新生内膜增生过度、新生动脉粥样硬化、细胞外基质沉积、血管壁弹性回缩、血管平滑肌细胞增殖和迁移等[7-9]。此外,术后危险因素未得到有效控制、支架药物涂层不均匀、未充分覆盖病变、支架断裂、支架扩张不良等也会引起支架内再狭窄。OCT是近几年快速发展的成像技术之一,具有较高分辨率,可以显示与病理组织较相近的血管组织,对支架内再狭窄组织特点进行评估[10]。研究[11]显示,利用OCT检查对支架内再狭窄新生内膜进行形态分类,即异质性、均质性以及分层,其中异质性表现为不均等的低反射信号,有强衰竭的局部信号; 均质性则是有均匀的高反射信号,无衰减的局部信号; 分层则是有多层、双层或者向心性的光学信号。低反射信号出现于远腔侧,高反射信号出现于近腔侧。可见,以上3种形态分类有明显差异,但是也有研究发现,一些支架内再狭窄的OCT检查无法准确区分3种形态。有学者[12-14]针对药物洗脱支架内再狭窄的OCT检查形态进一步细分为6类,即不规则管腔,内膜为组织突出样; 异质性内膜且边界清晰; 不可见支架小梁,异质性内膜无清晰边界; 异质性内膜呈斑点状; 异质性内膜信号衰弱; 均质高密度内膜。

临床研究[15-16]显示,药物洗脱支架内再狭窄OCT检查以上述非均质样表现为主。研究[17]发现,二代药物洗脱支架内再狭窄中动脉粥样硬化以及异质性内膜占比分别为49.1%和35.0%, 13.2%左右存在均质性病变。本研究根据患者再狭窄OCT检查以及既往相关研究,将动脉粥样硬化、片状以及层状病变均归为异质性内膜。

本研究结果显示, 2组患者病变血管均以右冠状动脉、前降支为主, 2组患者术前参考血管直径、病变长度、管腔狭窄程度、局限型再狭窄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组术前参考血管直径、病变长度、管腔狭窄程度、局限型再狭窄比较,差异无统计学意义(P>0.05), 可见应用药物涂层球囊对异质性支架内再狭窄患者进行治疗,可获得与药物洗脱支架相近的效果。针对异质性支架内再狭窄患者,目前虽无较多报道,但也有临床研究应用药物涂层球囊治疗分层样、异质性和均质性表现的支架内再狭窄患者,并经OCT检查结果发现,药物涂层球囊治疗效果较好且安全性较高。药物涂层球囊是在球囊表面均匀涂上药物,再经导管将其送达病变部位对涂有血管平滑肌细胞(VSMC)增殖药物球囊进行扩张,可将药物在病变位置释放,进而改善支架内再狭窄[18]。此外,病变血管位置扩张球囊,可将病变血管撑开,同时将血管内膜撕裂,使药物在病变血管壁内转移、释放和吸收,进而抑制微管功能障碍,起到长时间抗血管内膜增生的功效。此技术无需植入支架异物且无金属网格结构,可减轻内膜炎性反应,进而降低血栓形成率,同时还能缩短双联抗血小板治疗时间,降低出血风险。

药物涂层球囊所用涂层药物较多,如雷帕霉素、紫杉醇、姜黄素、苦参素等。本研究使用的药物为紫杉醇,该药是目前药物涂层球囊使用频率最高的一种,也是化疗常用药物[19], 能够抑制细胞增殖,减少和避免新生内膜增生,且药物还有组织保留特性以及高亲脂性,能够穿透细胞膜,结合细胞微管蛋白的亚单位,抑制细胞增殖、迁移、分裂。涂层1～3 μg/mm2是抑制内膜增生最有效的浓度,能够长时间作用于VSMC和内皮细胞,有效抑制基质金属蛋白酶-9的产生,从而减少内膜增生[20]。但紫杉醇也有一定缺点,其存在非靶向性,导致出现内皮愈合延迟情况,依然有血栓形成可能。为了保证紫杉醇涂层的稳定性,需要选择合适的紫杉醇载体分子。此外该药物属于化疗药物,具有一定毒性,加上血管钙化、涂层颗粒脱落所致栓塞等问题的影响,用于涂层球囊依然存在风险,因此需要加强随访。本研究结果显示,实验组术后管腔残余狭窄率高于对照组,术后管腔面积小于对照组,这可能是弹性回缩原因所致,但12个月随访结果发现,2组患者均未发生靶血管再次重建、支架内血栓、非致死性心梗以及心源性死亡,可见2种治疗方式治疗异质性再狭窄病变均有显著效果,且安全性较高。

本研究也具有一定的局限性,仅随访了1年,且随访结果易受合并疾病、服用其他药物等因素的影响,但本研究未进行相关性研究,因此后续可以延长随访时间,同时扩大样本量,并对合并疾病、服用其他药物等可能影响预后的因素进行相关性分析。总之,药物涂层球囊在异质性支架内再狭窄治疗中的应用效果显著且安全,可获得与药物洗脱支架较相近的效果。