扬州地区冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者CYP2C19基因多态性分析

张钊源, 何胜虎, 刘 佳, 张 晶

(1. 扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225009;江苏省苏北人民医院, 2. 心内科, 3. 药学部, 江苏 扬州, 225001)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是严重冠心病的优选治疗方案,能够减轻心肌损伤,恢复心脏功能,改善患者预后[1]。为防止冠状动脉病变加重,降低支架内血栓再形成发生率、病死率, PCI术后患者需接受以抗血小板为基础的二级预防治疗,其中以阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗方案应用最广泛。氯吡格雷是临床常用的抗血小板药物之一,在体内需通过肝细胞色素P450的活化发挥作用[2]。但氯吡格雷的抗血小板效果存在差异,部分患者可能对氯吡格雷反应较弱或没有明显反应,被称为氯吡格雷抵抗[3]。相关研究[4]发现,细胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)在氯吡格雷活性调控过程中发挥关键作用,是氯吡格雷抑制血小板聚集效果及预后不佳的主要原因,CYP2C19基因多态性可影响CYP2C19同工酶活性,从而影响氯吡格雷的活化。本研究回顾性分析扬州地区冠心病PCI术后患者的CYP2C19基因多态性分布特征及用药后情况,以期为该地区患者的临床合理用药及个体化诊疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2021年1月—2022年12月江苏省苏北人民医院收治的冠心病PCI术后行CYP2C19基因检测的215例扬州地区汉族患者作为研究对象,男152例、女63例,年龄37～93岁,平均(68.49±10.80)岁。纳入标准: ① 具有完整临床资料者; ② 无遗传性家族病史患者; ③ 患者间无血缘关系; ④ 确诊冠心病并行PCI手术者; ⑤ 首次服用氯吡格雷或替格瑞洛者。排除标准: ① 非汉族患者; ② 未行PCI术者; ③ 合并重大手术、外伤及出血史者; ④ 对造影剂、抗血小板药物过敏者; ⑤ 合并其他系统严重病变者,如恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等。本研究经江苏省苏北人民医院伦理委员会审核批准,且所有受试者签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂

QIAGEN PyroMark测序仪(QIAGEN公司), DNA抽提试剂盒(Promega公司),CYP2C19测序反应通用试剂盒(长沙三济生物科技有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 外周血DNA提取: 使用Promega公司的DNA抽提试剂盒从200 μL全血样本中提取基因组DNA。

1.3.2CYP2C19基因多态性检测: 采用聚合酶链反应-焦磷酸测序法分析CYP2C19基因多态性。本研究检测的基因位点有CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3, 检测的基因型有快代谢型CYP2C19*1/*1, 中间代谢型CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3, 慢代谢型CYP2C19*2/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3共6种。

1.3.3 观察指标及分组: 分析扬州地区冠心病PCI术后患者CYP2C19基因型分布特征,分析CYP2C19代谢型在不同性别、不同年龄段患者中的分布特征,并分析扬州地区PCI术后患者CYP2C19基因多态性对术后抗血小板治疗的影响。根据CYP2C19代谢类型和术后服用抗血小板药物的不同,将患者分为快代谢型氯吡格雷组、中慢代谢型氯吡格雷组、快代谢型替格瑞洛组、中慢代谢型替格瑞洛组。对纳入研究的215例受试者采用电话随访、门诊复查及追踪再入院电子病历等方式随访6个月,记录患者发生的心血管不良缺血事件(不稳定型心绞痛、支架内血栓形成、再发急性心肌梗死、心源性死亡等)和出血不良事件(口腔黏膜及牙龈出血、皮肤淤斑、消化道出血、脑出血等)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 Hardy-Weinberg遗传平衡检验

215例患者中,CYP2C19*2纯合正常GG型91例,杂合突变GA型99例,纯合突变AA型25例;CYP2C19*3纯合正常GG型199例,杂合突变GA型16例,纯合突变AA型0例;CYP2C19*2、CYP2C19*3等位基因突变频率分别为34.65%、3.72%, 见表1。本研究人群基因型分布情况符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)。

表1 扬州地区PCI术后患者CYP2C19等位基因频率分布情况[n(%)]

2.2 扬州地区不同性别PCI术后患者CYP2C19基因型分布情况

215例患者检测结果显示,未携带突变基因的纯合子*1/*1基因型81例,杂合突变*1/*2基因型93例、*1/*3基因型10例、*2/*3基因型6例,纯合突变*2/*2基因型25例、*3/*3基因型0例; 扬州地区PCI术后患者以*2位点CYP2C19基因突变居多,且不同性别患者CYP2C19基因型分布频率比较,差异无统计学意义(χ2=0.346,P=0.987), 见表2。

表2 扬州地区不同性别PCI术后患者CYP2C19基因型分布情况[n(%)]

2.3 扬州地区PCI术后患者CYP2C19代谢类型分布情况

基于CYP2C19基因的表型不同, 215例患者可分为快代谢型(CYP2C19*1/*1)81例(37.67%)、中间代谢型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)103例(47.91%)和慢代谢型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3)31例(14.42%), 即扬州地区汉族人群CYP2C19代谢型以中间代谢型居多,慢代谢型较少。

2.4 扬州地区不同性别及年龄段PCI术后患者CYP2C19代谢类型分布情况

扬州地区男性、女性PCI术后患者CYP2C19代谢类型均以中间代谢型最多,其次为快代谢型,慢代谢型则最少; 不同性别患者的代谢型分布频率比较,差异无统计学意义(χ2=0.342,P=0.843), 见表3。

表3 扬州地区不同性别冠心病PCI术后患者CYP2C19代谢类型分布情况[n(%)]

扬州地区60～69岁、≥70岁PCI术后患者CYP2C19代谢类型均以中间代谢型最多,其次为快代谢型,慢代谢型则最少; ≤59岁患者CYP2C19代谢类型以快代谢型最多,其次为中间代谢型,慢代谢型最少; 不同年龄段患者的代谢型分布频率比较,差异无统计学意义(χ2=1.098,P=0.895),见表4。

表4 扬州地区不同年龄段冠心病PCI术后患者CYP2C19代谢类型分布情况[n(%)]

2.5 各组患者心血管缺血不良事件比较

随访6个月,快代谢型氯吡格雷组60例患者共发生心血管缺血事件10例(16.67%), 其中不稳定型心绞痛8例(13.33%)、支架内血栓形成1例(1.67%)、再发急性心肌梗死1例(1.67%); 快代谢型替格瑞洛组21例患者共发生心血管缺血事件3例(14.29%), 均为不稳定型心绞痛; 中慢代谢型氯吡格雷组80例患者共发生心血管缺血事件22例(27.50%), 其中不稳定型心绞痛15例(18.75%)、支架内血栓形成3例(3.75%)、再发急性心肌梗死3例(3.75%)、心源性死亡1例(1.25%); 中慢代谢型替格瑞洛组54例患者共发生心血管缺血事件8例(14.81%), 其中不稳定型心绞痛6例(11.11%)、支架内血栓形成1例(1.85%)、急性心肌梗死1例(1.85%)。快代谢型氯吡格雷组心血管缺血不良事件发生率与快代谢型替格瑞洛组比较,差异无统计学意义(P>0.05); 中慢代谢型氯吡格雷组心血管缺血不良事件发生率高于中慢代谢型替格瑞洛组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 各组患者出血不良事件比较

随访6个月,快代谢型氯吡格雷组60例患者出现出血不良事件5例(8.33%), 其中牙龈出血4例、皮肤淤斑1例; 快代谢型替格瑞洛组21例患者出现出血不良事件2例(9.52%), 均为牙龈出血; 中慢代谢型氯吡格雷组80例患者出现出血不良事件8例(10.00%), 其中牙龈出血5例、皮肤瘀斑2例、消化道出血1例; 中慢代谢型替格瑞洛组54例患者出现出血不良事件6例(11.11%), 其中牙龈出血4例、皮肤瘀斑1例、消化道出血1例。各组出血不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着中国人口老龄化程度加剧,近年来中国的冠心病发病率和致死率不断升高, 60岁以上人群的冠心病患病率高达27.8‰[5]。扬州地区位于中国江苏省东部长江中下游地区,具有人口数量相对较多,生活节奏慢,高糖、高脂、高盐饮食比例较高等特点,随着社会经济的发展和人口构成的改变,该地区居民的健康状况和疾病负担面临着新的风险和挑战。曾强等[6]研究发现,近年来扬州市冠心病发病率为75.44/100 000,粗死亡率为45.43/100 000, 显著低于全国水平,但冠心病发病人数持续增长且以60岁以上人群最为显著,需行PCI手术的严重冠心病患者例数也相对较多。对于冠心病PCI手术患者而言,术后有效实施以抗血小板为基础的二级预防治疗尤为重要。

相关研究[7]发现,CYP2C19等位基因主要有*1、*2、*3型,其中CYP2C19*1未发生编码基因的碱基突变,能够编码正常酶的活性,CYP2C19*2是CYP2C19基因第5外显子第681位的碱基发生G>A突变,CYP2C19*3是第4外显子第636位的碱基发生G>A突变。突变后CYP2C19编码产生的酶蛋白失去了催化活性,可影响氯吡格雷在体内的活化,最终导致药效下降及不良反应增加[8]。根据等位基因的不同,CYP2C19代谢类型可分为快代谢型(基因型为*1/*1)、中间代谢型(基因型为*1/*2和*1/*3)、慢代谢型(基因型包含*2/*2、*2/*3、*3/*3), 中慢代谢型可影响氯吡格雷在体内的活化,从而降低疗效,增加心血管不良事件的发生风险[9]。

本研究215例患者中,快代谢型81例(占37.67%)、中间代谢型103例(占47.91%)、慢代谢型31例(占14.42%), 与相关研究[10]得出的汉族人群*2、*3杂合突变率较高的结论相符。本研究发现,扬州地区不同性别患者、不同年龄段患者的CYP2C19代谢型差异无统计学意义(P>0.05), 与中国其他地区研究[11-13]结果相似。

本研究发现,中慢代谢型氯吡格雷组心血管缺血不良事件发生率显著高于中慢代谢型替格瑞洛组,且缺血事件更加严重,主要表现为支架内血栓形成、心源性死亡、再发急性心肌梗死占比更高,与钟新珠等[14]研究结果一致。本研究还发现,使用不同药物的快代谢型患者间和使用不同药物的中慢代谢型患者间出血不良事件发生率均无显著差异,提示在抑制血小板聚集的过程中,相较于氯吡格雷,替格瑞洛并不会明显增加出血倾向。因此,扬州地区冠心病PCI术后的CYP2C19中慢代谢型患者可考虑选用替格瑞洛替代治疗,与相关研究[4, 15-17]基于CYP2C19基因多态性指导抗血小板治疗的结论一致。

综上所述,扬州地区冠心病PCI术后患者CYP2C19基因呈多态性分布,但不同性别、不同年龄患者的CYP2C19基因分布无显著差异,根据CYP2C19基因检测结果选用精准的抗血小板治疗方案对冠心病PCI患者具有重要的临床意义。