经皮穴位电刺激对肺叶切除术后辅助镇痛效果的meta分析

周代勇 倪广生 张 怡 明润宇 徐朝军

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208

肺叶切除术是早期肺癌根治的标准术式，对原发性支气管肺癌（简称“肺癌”）的治疗具有重要意义。研究表明肺癌是我国及世界各国发病率和病死率较高的恶性肿瘤之一[1]。正因其高发病率和高病死率，人们对早期肺癌的治疗日益重视。目前常采用胸腔镜下肺叶切除+淋巴结清扫治疗周围型肺癌。虽然胸腔镜辅助使肺叶切除实现微创化，但术后仍会出现中重度疼痛。研究表明，胸腔镜术后慢性疼痛发生率达30%左右[2]。若术后疼痛控制不佳会使患者深呼吸受限，进而导致肺不张和分泌物滞留[3]，且镇痛不良易导致应激反应和活动受限导致术后高凝状态，可能会引起深静脉血栓和肺栓塞[4]。正因为术后疼痛导致诸多并发症，胸外科医师尤其重视术后镇痛，临床上常使用阿片类药物，但长期使用这些药物会增加术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），甚至呼吸抑制等发生风险[5]。有meta 分析[6]表明，针刺疗法是一种辅助镇痛效果较好的干预措施，且相对安全。

经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS） 是在经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）基础上与穴位治疗相结合的一种新型针刺疗法[7]。其发挥电刺激和穴位刺激的双重效应，具有操作简便、无创、费用低廉等优势。研究表明[8-9]TEAS 具有减少术中麻醉药物剂量、术后镇痛等作用。为明确TEAS 在肺叶切除术后辅助镇痛的效果，本研究检索8 个中英文数据库进行meta 分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang、VIP 和Chinese Biomedical Database，检索时限为建库至2023 年3 月23 日。检索词包括主题词和自由词，中文检索词为“经皮穴位电刺激”“肺叶切除”，英文为“transcutaneous electrical acupoint stimulation”“TEAS”“pulmonary lobectomy”“lobectomy”。其他文献通过综述、摘要及参考文献等获得。以PubMed 检索为例，具体如下：#1 transcutaneous electrical acupoint stimulation[Title/Abstract]；#2 TEAS [Title/Abstract]；#3 #1OR#2；#4 pulmonary lobectomy [Title/Abstract]；#5 lobectomy[Title/Abstract]；#6 #4OR#5；#7 #3AND#6。

纳入标准：①文献类型为中英文随机对照试验，且明确分组；②受试对象为肺叶切除且术后需要镇痛者；③干预时间为麻醉诱导前30 min 至术毕；④干预措施：试验组采用TEAS 或配合其他治疗（对照组中也使用），对照组采用假/无TEAS 或配合其他治疗（试验组中也使用），两组患者均采用相同的基础治疗，不区别穴位及其数量、刺激频率和强度、经皮穴位电刺激仪；⑤主要结局指标为术后视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），次要结局指标为术后48 h 内PICA 按压次数、术后舒芬太尼使用剂量、PONV 的发生率；⑥Jadad 评分≥3 分。

排除标准：①非中英文随机对照试验；②重复发表；③临床试验方案无完整数据或研究数据错误；④无疼痛评分或使用其他疼痛评分。

1.2 文献筛选和质量评价

由2 名评价员独立检索数据库获取所有相关研究文献，首先运用EndNote X9 文献管理软件排除重复文献，再根据文题和摘要初步排除不相关文献，最后阅读全文根据纳排标准纳入研究文献，通过交叉核对获得最终纳入的研究文献。若2 名评价员在该过程中存在分歧，由第三方人员裁定。采用Jadad 评分量法及Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的随机对照试验进行质量评价。

1.3 统计学分析

采用RevMan 5.3 软件进行meta 分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。对纳入的研究进行异质性检验，若异质性较大（P≤0.1，I2≥50%）时，采用随机效应模型分析且进行敏感性分析异质性来源；若异质性较小（P＞ 0.1，I2＜50%），采用固定效应模型。采用漏斗图进行发表偏倚检测并评估其结果的稳定性。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

检索数据库获得相关研究文献共计85 篇，排除重复文献后获得43 篇，通过阅读文题和摘要获得初筛合格文献9 篇，最后阅读全文，根据纳排标准，最终纳入研究文献共计5 篇[10-14]（图1）。其发表年份为2016—2022 年，患者共计383 例（表1）。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入质量评价

5 项研究[10-14]提及随机方法，只有1 项研究[11]提及退出情况。采用Cochrane 偏倚风险评估工具绘制风险评估图（图2）。

图2 纳入研究偏倚风险图

2.3 meta分析结果

2.3.1 VAS 疼痛评分 纳入的5 项研究[10-14]均记录了术后VAS 疼痛评分。固定效应模型结果显示，有4 项研究[10-13]报道术后2 h VAS 疼痛评分，试验组术后2 h VAS疼痛评分[MD=-0.81，95%CI（-0.97，-0.64），P＜ 0.000 01]明显低于对照组；有2 项研究[11，14]报道术后6 h VAS 疼痛评分，试验组术后6 h VAS 疼痛评分[MD=-1.11，95%CI（-1.48，-0.74），P＜ 0.000 01]明显低于对照组；有3 项研究[10-11，13]报道术后12 h VAS 疼痛评分，试验组术后12 h VAS 疼痛评分[MD=-1.01，95%CI（-1.29，-0.74），P＜ 0.000 01]明显低于对照组；有5 项研究[10-14]报道术后24 h VAS 疼痛评分，试验组术后24 h VAS 疼痛评分[MD=-0.92，95%CI（-1.06，-0.77），P＜0.000 01]明显低于对照组，见图3。

图3 两组术后2、6、12、24 h VAS 疼痛评分比较森林图

有3 项研究[11-12，14]报道术后48 h VAS 疼痛评分。随机效应模型结果显示：试验组术后48 h VAS 疼痛评分[MD=-0.77，95%CI（-1.14，-0.40），P＜ 0.0001]明显低于对照组。见图4。

图4 两组术后48 h VAS 疼痛评分比较森林图

2.3.2 术后48 h 内PICA 按压次数和术后舒芬太尼使用剂量 有4 项研究[10-13]报道术后PICA 按压情况。随机效应模型结果显示，试验组在术后48 h 内PICA 按压次数[MD=-2.86，95%CI（-6.07，0.34），P=0.08]与对照组比较，差异无统计学意义；只有1 项研究[14]报道术后舒芬太尼使用剂量。随机效应模型结果显示，试验组术后舒芬太尼使用剂量[MD=-29.00，95%CI（-44.72，-13.28），P=0.0003]明显低于对照组，见图5。

图5 两组术后48 h 内PICA 按压次数及术后芬太尼使用剂量森林图

2.3.3 PONV 的发生率 有3 项研究[10-12]报道PONV的发生率。随机效应模型结果显示，试验组在PONV 的发生率[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]明显低于对照组，见图6。

图6 两组PONV 发生率森林图

2.3.4 发表偏倚 由于纳入分析的研究文献数量较少，故不进行发表偏倚分析。

3 讨论

经皮穴位电刺激本质上仍是针刺疗法，具有和普通针刺、电针等类似的治疗效果。中医学认为针刺可以疏通人体经络，并促进气血运行，达到“通而不痛”的目的。目前，现代医学关于针刺镇痛的机制尚未完全阐明，可能与通过激活大脑内相关功能区域的某些核团，进而刺激相关神经递质或活性肽的释放有关，神经递质主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等，活性肽主要包括内啡肽、脑啡肽、强啡肽等[15]。其中，β-内啡肽被认为是针刺镇痛系统的主要递质，其作用于μ 受体从而发挥镇痛作用[16]。已有研究[12，17]表明TEAS 可调节术后患者血浆β-内啡肽分泌从而缓解术后疼痛。像针刺一样，TEAS 用于术后镇痛的具体作用机制尚未完全阐明。研究表明[18]，2 Hz 可以刺激单胺类物质和阿片肽的释放，100 Hz 可以刺激脊髓中的强啡肽的释放，而2 Hz 和100 Hz 交替的疏密波可以同时释放上述多种物质，发挥协同镇痛作用。本次研究所纳入的文献均采用2/100 Hz 疏密波，这能更好发挥TEAS 术后辅助镇痛作用。与此同时，本meta 分析也表明TEAS 用于肺叶切除术后辅助镇痛效果肯定，并能减少术后镇痛药物的使用，这可能与TEAS 刺激内源性阿片类物质的产生与释放有关。

PONV 是全身麻醉术后常见的并发症，其发生率可达20%～70%，这严重影响患者术后恢复，延长住院时间，并增加患者经济负担。PONV 的发生率受多种因素影响，与术后采用阿片类镇痛药物最为密切。虽然术后应用阿片类药物能取得令人满意的镇痛效果，但是增加了PONV 的发生率，这是药物的局限性。本meta 分析表明TEAS 能降低PONV 的发生率，这与任善洁等[19-20]的研究结果一致，可能与术后减少使用阿片类药物有一定关系。也有研究表明，TEAS 降低PONV 的机制可能与影响5-羟色胺的传递以及抑制胃肠肽的分泌有关。另外，本meta 分析表明试验组术后PICA 按压次数与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），可能与纳入研究的文献数量较少有关。本meta 分析重在分析肺叶切除这一术式中运用TEAS 的辅助镇痛效果，深度挖掘TEAS 在胸外科围手术期的应用，以便进一步指导临床实践。

综上所述，TEAS 可显著提高肺叶切除术后镇痛的效果，减少术后镇痛药物的使用，并降低PONV的发生率，值得临床推广。

本meta 分析的局限性：①根据纳排标准所纳入分析的文献均为中文文献，且文献数量相对偏少；②所纳入的文献尚未进行临床试验注册，且未报告样本量的计算；③所有分析的文献整体方法学质量偏低，未描述分配隐藏、盲法或选择发表等，影响结果的准确性。正因为本meta 分析所纳入的研究文献数量相对偏少，所以期待未来有更多高质量随机对照试验进一步验证TEAS 在肺叶切除术后辅助镇痛的效果。