超声引导下甲状腺穿刺活检在甲状腺疾病诊断中临床意义

马 燕，拉占云

（海西州人民医院超声科 青海 德令哈 817099）

甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于人体颈部正前方，形似蝴蝶，具有分泌甲状腺激素的作用。受多种因素如缺碘、甲状腺组织过度增生、退行性变、遗传、甲状腺炎症、放射暴露史等的影响，甲状腺细胞容易异常增生形成局限性肿块，即甲状腺结节[1-2]。甲状腺结节是外科常见疾病之一，发病率约为5%～7%，其中大多数结节为良性，有4.0%～6.5%的结节为恶性，因此需要尽早鉴别诊断，以期为临床治疗决策提供指导[3-4]。血清学检查、超声检查、颈部X 线、CT、MRI 是目前常用的检查方式，相较其他检查，超声凭借成本低廉、可重复性操作、安全无创的优势逐渐成为目前的首选检查方法，但良恶性结节的超声特征有一定程度的交叉重叠，单一使用超声检查来鉴别结节的性质效果不太理想。相关文献显示，超声对甲状腺恶性结节的诊断敏感度、特异度一般在63%～87%、53%～93%，实际上是远远无法满足临床诊断需求的[5]。细针穿刺活检是多个临床实践指南较为推荐的鉴别良甲状腺恶性结节的方法之一，但现有研究显示，单独穿刺在取样过程中容易受实验环境、组织结构等因素影响，出现取样不精准的情形，继而影响临床诊断[6]。而超声引导下甲状腺细针穿刺活检（US-FNAB）具有穿刺、取材精准的特点，在病灶的检出方面更具优势。本研究分析了US-FNAB在甲状腺结节诊断中的价值，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月—2023 年9 月在海西州人民医院行US-FNAB 和手术治疗的78 例甲状腺结节患者资料，其中男30 例、女48 例，年龄21 ～70 岁，平均年龄（46.23±6.77）岁，体质量指数18.9 ～29.5 kg/m2，平均（22.56±1.29）kg/m2，结节最大径3 ～14 mm，平均（10.23±1.32）mm，结节位于左侧叶、右侧叶及峡部分别为23、30 和25 个。纳入标准：①临床资料齐全；②均在本院接受甲状腺全切术、甲状腺叶切除术、微波消融术等治疗，并经术后病理证实为良/甲状腺恶性结节；③结节最大径≤14 mm；④均签署知情同意书。排除标准：①穿刺部位存在感染；②US-FNAB 检查结果未明确；③凝血功能障碍者；④处于妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

超声检查：使用GE LOGIQ P9 和E11 彩超诊断仪，患者先平躺于手术床上，垫高肩部，头后仰，完全暴露颈前区，使用彩超对患者甲状腺及邻近组织进行检查，着重观察结节的位置、大小、内部回声、血流情况等特征。依据“甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）”的分类标准进行分类。0 类为资料不全；1 类为阴性，无任何异常；2 类为良性表现；3 类为可能为良性病变；4 类为可疑恶性；5 类为高度怀疑恶性；6 类为活检证实为恶性。0 类者择期再次检查。

US-FNAB 检查：使用美国BARD 全自动式活检枪，18 G 活检针，5 mL 注射器和21 G 针头进行细针抽吸。患者仰卧，完全暴露颈前区，彩超常规探测甲状腺及邻近组织，确定拟穿刺活检的结节，制定穿刺路径，完成体表定位。常规碘伏消毒颈前区，铺巾。2%利多卡因实施局部麻醉，麻醉生效后，在超声引导下穿刺针沿既定路径刺入结节内，在进针过程中注意保持针尖和针杆在超声图像上清晰可见，同时避开大血管、神经。确定穿刺针在结节内后，拔出针芯，末端连接注射器，多方向多次提插细针，完成取样。取出的组织涂于载玻片行巴氏染色，封片，镜检。穿刺部位无菌纱布压迫止血，留观2 h，超声检查无出血后离开。

1.3 观察指标及评定标准

以病理学检查结果为金标准，评估超声检查和USFNAB 检查的诊断效能（敏感度、特异度和准确度）。

对比良恶性结节的超声特征，包括结节性质（囊性/实性）、内部回声（等/高回声、低回声）、钙化灶（有/无）、边界（模糊/清晰）、形态（规则/不规则）、血流信号（有/无）、纵横径比（≥1/＜1）。

分析典型病例影像表现。

诊断标准参考“甲状腺Bethesda 报告系统”[7]，共分为以下6 类：Ⅰ类为无法诊断或不满意；Ⅱ类为良性病变；Ⅲ类为意义不明确的细胞非典型病变；Ⅳ类为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类为疑似恶性病变；VI类为恶性病变。其中Ⅰ类择期再次行细针穿刺活检，Ⅱ～Ⅳ类为良性，Ⅴ～VI 类为恶性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 分析数据，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式诊断甲状腺结节的价值

78 例患者经术后病理诊断甲状腺良性结节57 例，其中结节性甲状腺肿32 例、甲状腺腺瘤13 例、桥本氏甲状腺炎11 例、亚急性甲状腺炎1 例。甲状腺恶性结节21 例，其中乳头状癌19 例、滤泡状癌1 例、髓样癌1 例。超声准确诊断甲状腺良性结节43 例，恶性结节16 例；US-FNAB 准确诊断甲状腺良性结节52 例，恶性结节18 例；US-FNAB 诊断灵敏度为85.71%、特异度为91.23%、准确率为89.74%，均高于超声诊断的76.19%、75.44%、75.64%，其中特异度和准确率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。

表1 超声鉴别甲状腺结节良恶性 单位：例

表2 US-FNAB 鉴别甲状腺结节良恶性 单位：例

表3 超声和US-FNAB 诊断效能比较 [%（n/m）]

2.2 良恶性结节的超声特征比较

甲状腺良恶性结节的结节性质、边界、内部回声、纵横径比经比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结节形态、钙化灶和血流信号比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 良恶性结节的超声特征比较[n（%）]

2.3 典型病例资料

某男性患者，41 岁，在本院体检时发现甲状腺结节。图1a 经超声检查显示结节边界欠清晰，内部见强回声钙化灶。图1b 和c 经细针穿刺活检术后病理显示有乳头样异型增生滤泡上皮细胞，考虑为甲状腺乳头状癌。

图1 典型病例影像表现

3 讨论

超声是诊断甲状腺结节的首选影像学方法，然而由于良恶性结节的声像图具有一定的相似性，导致临床诊断存在一定难度。细针穿刺活检也是目前用于鉴别甲状腺结节良恶性常用方法，具有安全微创、高性价比的优势，但触诊下的甲状腺细针穿刺活检穿刺难度大、获取的细胞质量不太理想，容易影响病理诊断。超声检查简便无创，能够清晰地显示甲状腺形态、大小、内部结构、血流情况等。超声引导下的细针穿刺，可以实现精准活检，及时准确地获得病理诊断结果，继而为临床诊疗提供良好基础。

本研究观察了US-FNAB 对甲状腺结节的诊断价值，结果显示US-FNAB 诊断准确度较单独超声检查高（P＜0.05），表明US-FNAB 鉴别甲状腺结节性质的价值高于超声检查，与陈宝玥[8]报道一致。目前超声判断甲状腺结节的良恶性主要依据恶性特征（低回声、有钙化、边界欠清楚等）的多少，国际上采用的TIRADS系统也是基于恶性特征的数量来进行分类的。一般情况下，恶性特征越多，恶性结节的概率就越大[9-10]。但部分甲状腺良性结节的声像图也会表现为低回声、边界欠清晰等，容易影响临床判断[11]。US-FNAB 结合了超声检查和病理检查的优势，对病灶的检出率更高。此外，US-FNAB 是全程可视化操作，能有针对性地取样，且可以对囊壁精准取样，这使得标本质量明显提升，假阳性率进一步下降。有文献报道[12]显示，与触诊下穿刺活检相比，US-FNAB 获得的标本无法诊断率为8%，明显高于前者14%；敏感度从92%提升至98%。可见，US-FNAB 对诊断甲状腺结节有较高的价值。但也有研究[13]发现US-FNAB 只能针对结节最大径≥10 mm 的结节，对于＜10 mm 的结节需要再次开展US-FNAB 检查才能进一步确诊。但邓丽丽[14]通过比较≥10 mm 和＜10 mm 的甲状腺结节的US-FNAB 诊断敏感度（93.33%vs 94.12%）和准确度（87.50% vs 92.13%）发现二者无显著差异，具体结节大小对US-FNAB 诊断效果有无影响，还需进一步讨论。尽管US-FNAB 诊断甲状腺结节效果良好，但仍然存在一定的不足，包括诊断水平很大程度上依赖于穿刺者的操作技术和细胞病理阅片者的经验、对恶性细胞分布不均的结节获得材料的特异性较低、对于微小结节可能需要重复穿刺。

综上所述，US-FNAB操作简单方便、价格低廉、微创，对甲状腺结节的良恶性判断有积极价值，是一项值得推广和普及的甲状腺结节定性诊断方法。由于本研究为回顾性研究，尚未分析US-FNAB 对不同大小甲状腺结节的诊断价值，可能存在一定偏倚，今后还需开展大量的前瞻性研究进一步明确。