18F-PSMA 与18F-FDG PET/CT 显像对前列腺癌全身淋巴结转移的诊断效能比较

刘长青，王晓丽，李现军（通信作者）

（1 潍坊市人民医院核医学科 山东 潍坊 261041）

（2 潍坊市人民医院神经内科 山东 潍坊 261041）

前列腺癌（prostate cancer, PCa）在我国的发病率及患病率位于男性恶性肿瘤第6 位[1]。我国2/3 患者首次确诊时已经出现远处转移，早期准确分期对于针对性治疗非常关键。18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG）主要查找恶性肿瘤及转移灶，但对分化较好的PCa 及其转移灶阳性率不高，准确性不理想。前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen,PSMA）PET/CT 显像诊断PCa 具有高度的灵敏度和特异性，但也存在一定的假阴性和假阳性[2]。以往研究仅针对盆腔区域淋巴结转移研究，对全身淋巴结转移病灶研究较少，本研究旨在比较18F-PSMA 和18F-FDG PET/CT在PCa 患者全身淋巴结转移灶的诊断差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年7 月—2021 年4 月在潍坊市人民医院经病理确诊的31 例PCa 患者资料，2 周内接受18F-PSMA 与18F-FDG PET/CT 检查。纳入标准：①首次穿刺病理确诊；②未合并其他恶性肿瘤；③检查后积极治疗。排除标准：①检查前已行相关治疗；②已患其他恶性肿瘤；③随访资料不全者。所有患者均签署“新型显像剂18F-PSMA PET/CT 检查前列腺癌应用临床研究知情同意书”。

1.2 方法

1.2.1 显像剂及显像设备18F 由德国Siemens 医用回旋加速器生产；18F-FDG 经派特（北京）公司合成模块制备，根据体重按4.44 ～7.4MBq/kg 静脉注射；PSMA 显像剂使用18F-DCFPyL，由18F 多功能合成模块制备，根据体重按3.7 ～5.55MBq/kg 静脉注射；两种显像剂放化纯度均＞95%。PET/CT 检查使用德国Siemens Biograph 64 型PET/CT 仪，同机CT 为64 排螺旋CT。

1.2.2 显像方法 ①18F-FDG 显像：患者空腹6 h 以上，血糖低于7.8 mmol/L，静脉注射18F-FDG 后平静休息60 min 行PET/CT 检查，扫描范围为颅顶至股骨中上1/3。CT 扫描参数：管电压120 kV，管电流150 mA，螺距0.8，层厚3.0 mm，矩阵512×512。PET 采用3D模式采集，矩阵128×128，采集时间3 min/床位，共采集6 ～8 个床位，经CT 扫描数据衰减矫正，使用TrueD迭代算法进行图像重建和融合。②18F-PSMA 显像：患者无需特殊准备，静脉注射18F-DCFPyL 后120 min 进行PET/CT 显像，显像方法与18F-FDG PET/CT 一致。

1.2.3 图像分析 将淋巴结划分为盆腔区域淋巴结（包括髂外、髂内、髂总、骶前、闭孔、盆腔其他部位）和远处淋巴结（腹膜后及膈上淋巴结），由2 位具有经验的PET/CT 诊断医师分别对18F-PSMA 和18F-FDG PET/CT 图像进行视觉判断和半定量分析，意见不一致时共同讨论达成一致。PET 图像以淋巴结放射性摄取高于周围本底，排除生理性摄取的病灶定义为可疑转移灶，勾画感兴趣区（region of interest, ROI），记录区域内最大标准摄取值（maximum standard uptake value,SUVmax），并记录相应淋巴结的短径。

1.3 诊断标准

手术治疗者以手术病理结果为诊断金标准；未手术者需满足下列条件之一诊断为淋巴结转移灶：①≥2 种影像学检查提示为转移；②经过抗肿瘤治疗后影像随访病灶体积缩小或消失。随访时间为3 ～15 个月（中位随访时间7 个月）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，不服从正态分布的以中位数（四分位间距）[M（P25,P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

31 例前列腺癌患者中低分化腺癌19 例，中分化腺癌12 例，年龄（70.68±6.83）岁，原发灶Gleason 评分为6 分1 例、7 分9 例、8 分9 例、9 分11 例、10 分1 例，tPSA 为73.28（31.83，100）μg/L。

2.2 PSMA 和FDG 检出病灶数量比较

9 例手术患者病理确诊11 组淋巴结转移区域，PSMA 发现7 组转移灶，FDG 诊断5 组，1 例患者在右侧髂外区域PSMA 显像假阳性，考虑为输尿管干扰。22 例患者抗肿瘤治疗，经随访共证实96 组淋巴结转移，PSMA 诊断85 组，FDG46 组，5 组淋巴结（腹膜后3 组、纵隔2 组）FDG 呈假阳性，均考虑为淋巴结增生。PSMA 检出数量高于FDG（Z= -3.773，P＜0.001）；分别比较盆腔区域淋巴结和远处淋巴结两者的检出数量差异均有统计学意义（Z= -2.953、-2.496，P= 0.003、0.013）（表1）；将转移淋巴结以短径1.0 cm 为界比较，PSMA 的检出率均高于FDG（χ2= 14.988、6.016，P＜0.001、0.014）（表2）。

表1 18F-PSMA 和18F-FDG 检出病灶数量比较 单位：组

表2 以淋巴结短径1.0 cm 为界，比较两种显像方法的检出率（%）

2.3 两种检查诊断效能及SUVmax 的比较

31 例患者中21 例存在淋巴结转移，PSMA 和FDG分别诊断19 例和17 例。3 例患者PSMA 发现转移淋巴结，FDG 表现阴性（图1）；10 例PSMA 确诊病灶数多于、FDG，仅有1 例FDG 检出数量多于PSMA。PSMA 诊断淋巴结转移的灵敏度90.91%、特异度90.00%、阳性预测值95.24%、阴性预测值81.82%，FDG 分别为76.19%、50.00%、76.19%、50.00%，两者的灵敏度差异有统计学意义（χ2= 7.074，P= 0.048），特异度差异无统计学意义（χ2= 1.11，P= 0.500）。PSMA 诊断转移淋巴结SUVmax [12.95（6.00，22.56）]明显高于FDG [5.6（4.53，7.33）]（H = 1 353.50，P＜0.001）。

图1 前列腺癌患者PET/CT 显像图

3 讨论

18F-FDG在PCa诊断、分期和再分期方面价值有限[3]。PSMA 在几乎所有的PCa 及其转移灶中高度表达，且生理性表达低，具有较高的特异度[4]。18F-DCFPyL 是第二代18F 标记的脲基类PSMA 小分子抑制剂，研究表明其诊断PCa 具有较高的灵敏度和特异度[5]。

曾春媛等[6]对18F 标记的PSMA PET/CT 对前列腺癌区域淋巴结转移诊断价值进行Meta 分析显示，合并灵敏度、特异度分别为0.82、0.98。刘亚超等[7]对18F-DCFPyL PSMA PET/CT 术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移的灵敏度为90.00%，特异度为100%，准确率为97.96%，阳性预测值为100%，阴性预测值为97.50%；68Ga-PSMA PET/CT 诊断患者淋巴结转移灵敏度为81.2%，特异度为97.9%。本研究对象为前列腺癌全身淋巴结转移灶，18F-DCFPyL PET/CT 诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%、90.00%、95.24%、81.82%。研究范围和显像剂不同，诊断效能存在一定差异[8]。本研究所选择的显像剂18F-DCFPyL 由于通过泌尿系统排泄，会在输尿管内形成局灶性摄取，并且膀胱内显影明显，对盆腔内淋巴结诊断造成影响[7]。本次研究有1 例右侧盆腔部位因输尿管残留显像剂，造成假阳性，在实际工作中需仔细判断，必要时应做利尿延迟显像加以鉴别。此外，PSMA 显像会因外周神经节非特异性摄取造成假阳性[9]。

本研究显示PSMA 在不同部位和不同大小的淋巴结的诊断效率均高于FDG。研究显示18F-DCFPyL PET/CT正确识别临床隐匿阳性淋巴结率为71.4%，50%的疾病累及淋巴结小于3 mm[10]。

本研究纳入病例数较少，需要大样本多中心研究进一步评价18F-PSMA PET/CT 诊断前列腺癌淋巴结转移效能；部分淋巴结18F-FDG SUVmax 高于18F-PSMA，原因可能与肿瘤异质性有关，需进一步研究证实。