连续髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折患者心血管应激反应的影响

郑新牡 上官明化 李舒雯 吴桂寿

髋部骨折为常见骨科疾病，常发生在老年人群中，是目前临床常见的骨折类型。主要考虑到与老年骨退行性病变及骨质疏松症，且老年人运动能力较差，运动灵活性较差等有关。而考虑到我国目前的国民情况逐步老龄化发展，老年人数量较早期有着显著的提高，空巢老人数量增加[1]。由此，髋部骨折发生率也是不断上升，且数据呈持续上涨；因此，患者越来越多，保守性治疗并不能获得理想的效果，部分患者可能发生坠积性肺炎等并发症，由此在临床中，手术显示出优势[2]。而由于老年患者的身体机能退化，术后麻醉药物药效消退后出现的切口疼痛症状，加之老年患者因为手术所产生的疼痛感将影响到患者的术后康复，严重影响患者机体的应激指标水平，进而可能诱发心血管应激事件的发生，对康复产生较大的影响[3]。相关研究认为，在围手术期行髂筋膜间隙阻滞可有效改善围手术期镇痛效果，减少阿片类镇痛药物用量和不良反应[4]。基于上述研究结果，本研究选取三明市第二医院2021 年6 月—2023年1 月收治的100 例髋部骨折老年患者，以连续髂筋膜间隙阻滞获得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：术前X 线与多层螺旋CT 检查，髋部年龄在70 周岁及以上；均有明确外伤史，在X 线片中可见清晰骨折线；患者均在骨折后72 h 内于三明市第二医院就诊；符合手术指征，知情同意[5]。排除标准：粉碎性骨折；病理性骨折；术前卒中或其他疾病而影响上下肢功能疾病；精神障碍；严重认知沟通障碍[6]。回顾性分析三明市第二医院2021 年6 月—2023 年1 月收治的100 例老年髋部骨折患者，根据镇痛方式的不同分为两组，各50 例。对照组男性17 例，女性33 例，年龄70～83 岁，平均（76.83±1.44）岁。研究组男性18 例，女性32 例，年龄70～84 岁，平均（76.73±1.94）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规术前准备，舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg（以舒芬太尼计）]3 μg/kg+托烷司琼[江苏联环药业股份有限公司，国药准字H20050075，规格：5 mL：5 mg（以C17H20N2O2·HCL计）]10 mg+曲马多（Hexal AG 公司，进口药品注册证号H20070150，进口准许证号TPI20100101，规格：2 mL：100 mg）500 mg+生理盐水100 mL 连接镇痛泵[广州金导医疗科技有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2017第3660016号]。对照组术后静脉镇痛，2 mL/h背景输注速度，锁定15 min。研究组连续髂筋膜间隙阻滞镇痛，在术前超声引导下，髂筋膜间隙穿刺置管[广州金导医疗科技有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2017 第3660014 号]，探针沿腹股沟皱褶部位放置，明确解剖位置后，穿刺以45°角进入，感觉两次突破后注入5 mL 生理盐水观察扩散情况，确认准确定位后置入留置硬膜外导管[广州金导医疗科技有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2014 第3660003 号]，术前30 min 连接镇痛泵，经超声引导穿刺置管，穿刺置管后，罗哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，国药准字H20100083，规格：100 mL：0.2 g）500 mg 与250 mL 生理盐水混合均匀，静注第一剂20 mL，背景输注速度5 mL/h，锁定时间15 min。两组患者均给予48 h 的术后镇痛。

1.3 观察指标

比较两组患者在术前、术后不同时间静息、运动时疼痛评分，术前、术后应激反应指标，统计围手术期并发症发生情况。疼痛评分判定以视觉模拟评分法判定，分值0～10 分，分数越高疼痛感越强烈[7]。应激反应包括血糖、皮质醇、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平。围手术期并发症发生情况包括恶心呕吐、眩晕、嗜睡、心血管不良事件。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验或F检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后不同时间静息、运动时疼痛评分比较

术前，两组静息、运动时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、24、48 h 时，两组较术前静息、运动时疼痛评分均下降，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组术前、术后不同时间静息、运动时疼痛评分比较（分，）

表1 研究组与对照组术前、术后不同时间静息、运动时疼痛评分比较（分，）

注：研究组静息时疼痛评分术后6、24、48 h 分别与术前比较，t＝6.280、10.417、20.304，P＜0.05；运动时疼痛评分术后6、24、48 h 分别与术前比较，t＝11.950、12.742、29.781，P＜0.05。对照组静息时疼痛评分术后6、24、48 h 分别与术前比较，t＝4.407、5.115、17.063，P＜0.05；运动时疼痛评分术后6、24、48 h 分别与术前比较，t＝9.473、14.027、31.690，P＜0.05。

2.2 两组术前、术后应激反应指标比较

术前，两组患者应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后血糖、皮质醇、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平较术前下降，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组术前、术后应激反应指标比较（）

表2 研究组与对照组术前、术后应激反应指标比较（）

注：t1，P1：组间术前比较；t2，P2：组间术后比较。

2.3 两组围手术期并发症发生率比较

研究组围手术期并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组围手术期并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

伴随中国步入老龄化社会的进程不断加快，中老年群体中手术患者日益增多。老年人由于个体骨骼密度降低，由此将导致跌倒后骨折发生概率较高，尤其是在老年女性中，主要是考虑与激素水平分泌的变化有关[8]。而保守治疗需要长期的卧床制动，虽然骨折部位可以恢复，但是无形当中增加了其他相关并发症的发生风险，如压力性损伤、应激性溃疡、坠积性肺炎等[9-10]。目前治疗的主要办法就是进行手术治疗。髋部骨折后患者的血清指标分泌出现异常，主要考虑到与髋部损伤后疼痛感、麻醉药物刺激、手术所产生的机械性创伤、术后由于创口所产生的机械性疼痛等多因素综合的作用下，诱发机体出现严重的应激性反应，使多系统发生一定的活化反应，从而可以从某些方面引起患者髋部发生疾病[11]；导致各激素能力增加，机体分泌量增加，由此产生的一种刺激性反应[12]。而目前对于应激反应的临床定义是一种机体所产生的自我保护机制，主要是非特异性防御反应，属临床中手术患者较为常见的生理现象，但是在长时间的应激状态刺激下，将发生严重紊乱。尤其是针对老年患者，若存在过度应激，则可促使体内的内分泌激素异常释放，从而导致下肢深静脉血栓发作[13]。异常的应激反应使应激激素合成及释放增加，心血管不良事件风险性增加。因此，良好的镇痛效果可以更好地控制运动疼痛，患者术后出现的疼痛感将影响到患者的术后早期活动及功能锻炼，由此控制机体创伤所产生的疼痛对患者具有一定的积极性，可达到促进局部血液循环的目的。因此在临床上，越来越重视如何选择合理的麻醉方式，有效缓解术后疼痛，减轻创伤应激反应，同时获得最佳的治疗效果[14]。传统的镇痛采用静脉给药方式，术后高疼痛率也是临床面临难题，在临床麻醉领域，超声等技术的应用使麻醉方式的选择更加多样化。随着这种趋势的发展，神经阻滞在麻醉镇痛过程中的运用越来越广泛。在手术方案的选择上，对于髋部骨折术后的镇痛处理，采用连续髂筋膜间隙阻滞的方式具有操作简单、效果显著的优点[15]。通过进行局麻药物处置，在髂筋膜间隙达到扩散的目的，可以同时阻滞同侧腰部从神经向头端扩散，从而使股神经、闭孔神经、股外侧皮神经得到有效的阻隔。本研究中，术后6、24、48 h 时，两组较术前静息、运动时疼痛评分均下降，且研究组低于对照组（P＜0.05）。两组术后血糖、皮质醇、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平较前下降，研究组低于对照组（P＜0.05）。研究组围手术期并发症总发生率更低（P＜0.05）。由此认为，患者手术中给予的神经阻滞方式，对于减轻患者的术后疼痛感、降低机体应激反应的严重程度将获得理想的效果。而此文的研究结果为老年髋部骨折患者神经阻滞麻醉的后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，在老年髋部骨折患者中给予连续髂筋膜间隙阻滞，可显著减轻患者术后静息、运动时疼痛程度，降低术后应激指标，进而减少由于术后疼痛或由药物所产生的并发症，保障患者术后安全性。