肝脏上皮样血管内皮瘤的影像学表现

方燕红 刘向一 倪云燕 冯妹妹

肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是指以上皮样细胞为特征的罕见的一种血管源性恶性肿瘤，其生物学行为介于血管瘤和血管肉瘤之间[1]。该病好发于软组织、脑、肺、骨、小肠、脾脏、四肢等处，肝脏原发的HEHE 少见，在影像学上常被误诊为胆管细胞癌或转移瘤，术前诊断需要有创穿刺，这可能会导致出血和胆瘘等并发症。因此，可靠和无创的术前影像检查是必要的。目前，随着CT 和MRI 技术的发展和普及，已经从CT 和MRI 图像中提取了越来越多与HEHE 相关的影像特征，许多研究探索了HEHE 的成像特征，并证明了几个特征，如早期外周环形增强（靶征）、包膜下病灶、包膜牵拉征和“棒棒糖”征[2-3]。然而，还需要进一步的研究来改进诊断和治疗。因此，提高对HEHE 影像学特征的认识是非常重要的。本研究回顾性分析10 例福建省肿瘤医院经组织病理学证实的HEHE 的CT 和MRI 表现，总结HEHE 的影像学特征，以实现更准确的诊断及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月—2022 年12 月在福建省肿瘤医院就诊并经穿刺后病理确诊的10 例HEHE 病例进行回顾性分析其影像学特征。其中男性6 例，女性4 例；年龄41～60 岁，平均（52.2±5.9）岁。其中右上腹疼痛2 例，恶心纳差1 例，黄疸1 例，发热1 例，排黑便1 例，体检发现4 例。2 例病例为乙肝阳性患者，1 例病例实验室检查糖类抗原CA199（carbohydrate antigen199，CA199）水平轻度升高（49.62 U/mL；正常范围：0～30 U/mL）。7 例查甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均正常。本研究经医院医学伦理委员会批准。通过穿刺活检证实8 例，采用手术病理验证2 例。

1.2 方法

CT 检查：使用荷兰飞利浦Brilliant 128 排螺旋iCT，患者取仰卧位，扫描范围包括上至膈顶，下至肾下极。先平扫，然后行增强扫描，增强扫描包括动脉期30 s、静脉期70 s及延迟期4 min 扫描。

MRI 检查：使用美国GE Signa HDxt 1.5T，采用12 通道线圈。层厚5 mm，层间距1 mm。扫描序列包括平扫横断位T2加权成像脂肪抑制T2WIfs、横断位T1加权成像T1WI 双回波、横断位弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）（b＝0，800 s/mm2），增强后行横断位动脉期30 s、静脉期70 s、延迟期4 min T1WI 扫描及冠状位和矢状位T1WI 增强扫描。

1.3 观察指标

由2 名放射科医师对图像进行分析。可从以下几个方面对所有图像进行分析：病变的数量、位置和大小、类型、形态学特征以及动态增强扫描的特点，是否存在包膜牵拉征、“靶征”和“棒棒糖征”。通过对图像的回顾性分析，所有病例被分为3 种类型：（1）多灶型，可彼此分离的多灶性病变。（2）弥漫性病变，彼此之间没有明确的界限。（3）多个病灶融合成一个肿块。

2 结果

2.1 HEHE 的类型

本研究共有10 例病例，其中6 例为CT 平扫+增强检查，1 例MRI 平扫+增强检查，3 例同时CT 和MRI 平扫+增强检查，3 例正电子发射断层显像/X 线计算机体层成像仪（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）检查。PET/CT 肝脏病变标准摄取值（standard uptake value，SUV）3.6～7.0。6 例为肝脏多灶型，2 例为弥漫型病变，2 例为肝右叶数个病灶融合成一个大肿块。6 例患者出现双肺转移，1 例出现肝门区及腹膜后淋巴结转移，1 例合并门静脉右支癌栓。

2.2 HEHE 的CT、MRI 表现分析

6 例肝脏多灶型病灶，共130 个病灶，其中右肝病灶91 个，左肝病灶39 个。包膜下病灶共90 个，包膜牵拉征共48 个。6 例影像诊断均考虑为肝脏多发转移瘤。其中CT检查5 例，图像平扫呈低密度，未见钙化，外周CT 值为30～40 HU，病灶中心CT 值为20～30 HU，增强后动脉期及静脉期病灶呈轻度环形强化，延迟期4 min 呈渐进性强化，静脉期显示靶征最清楚。1 例MRI 检查T1WI 上呈低信号，T2WI 上呈不均质稍高信号，周边呈稍高信号，中心呈高信号（图1A），DWI（b＝800）病灶周边呈高号，中心呈稍低信号，表观弥散系数（apparent diffusion coeffecient，ADC）图病灶周边均呈低信号，中心呈稍高信号，增强后动脉期及静脉期病灶呈轻度环形强化（图1B、1C），延迟扫描呈渐进性强化（图1D），T2WI、DWI、静脉期可见“靶征”，T2WI、静脉期可见“棒棒糖征”。

图1 多灶型HEHE的MRI表现。图1A-D：男，60岁，多灶型HEHE，大多数病灶位于包膜下。图1A T2WIfs 显示病灶中心呈高信号，周边呈稍高信号，形成“靶征”，包膜下病灶可见包膜牵拉征。图1B-D 显示动脉期及静脉期病灶边缘呈轻度环形强化，延迟期4 min 呈渐进性强化。

2 例为全肝弥漫性病变。影像诊断均考虑为肝脏胆管细胞癌。其中1 例为CT 检查，表现为弥漫性低密度病变，伴少量正常肝实质残余，腹膜增厚伴腹水，增强动脉期肝脏病灶呈不规则轻度强化，静脉期及延迟期4 min 呈轻度渐进式强化，静脉期可见门静脉右支癌栓。1 例为MRI 检查，乙肝阳性，肝硬化，脾肿大，少量腹水，表现为T1WI 呈低信号，T2WI 呈稍高信号，DWI（b＝800）呈不均匀高信号，增强动脉期表现为不均匀强化，门静脉期和延迟期表现为逐渐强化。

2 例为肝右叶数个结节融合成一个肿块，均有CT 和MRI 检查，影像诊断均考虑为肝脏胆管细胞癌。肿块均位于肝右叶，1 例MRI 平扫肿块呈T2WI 高信号（图2A），增强表现为动脉病灶边缘不规则强化（图2B、2C），静脉期及延迟期呈渐进性强化（图2D），肝门区及腹膜后见多发肿大淋巴结。1 例CT 平扫病灶内见数个点状钙化，增强动脉期未见明显强化，静脉期呈轻度强化，延迟期进一步强化，强化信号高于正常肝实质。

图2 多灶融合型HEHE 的MRI 表现。图2A-D：男，56 岁，多灶融合型HEHE。图2A T2WIfs 显示肿瘤由多个结节融合而成，呈T2WI 高信号。图2B-D 显示动脉期、静脉期、延迟期4 min 肿瘤呈渐进性强化。

3 讨论

HEHE 是以上皮样细胞为特征的比较罕见的一种血管源性低度恶性肿瘤。WEISS 等[4]于1982 年首次提出，并将其命名为上皮样血管内皮瘤。该病好发于软组织、脑、肺、骨、小肠、脾脏、四肢等处，肝脏原发的HEHE 少见，其发病率约为1/10 万。由于其罕见性，HEHE 在临床上经常被误诊，影像常误诊为转移瘤、胆管细胞癌等，术前诊断符合率很低。本组HEHE 病例中，男女比例为3∶2，平均年龄（52.2±5.9）岁，无单发病例。

HEHE 的病因目前尚不清楚，部分文献认为该病的发生可能与口服避孕药的使用、接触聚乙烯、创伤或病毒性肝炎有关[5]。HEHE 的临床症状差异很大，可能是无症状，也可能是非特异性症状。多以右上腹闷痛、黄疸等就诊，部分为体检发现。实验室检测目前未发现存在特异性肿瘤标志物，HEHE AFP 多为阴性，本研究中7 例病例查AFP均正常，1 例CA199 水平轻度升高。因此，临床上最常用的肿瘤标志物对HEHE 的诊断无显著价值。

HEHE 可分为孤立结节型、多灶型和弥漫型。本研究无孤立结节型病例，可能与本研究病例数较少有关。本研究多灶型最多见，10 例中有6 例为多灶型，6 例多灶型共有130 个结节，多数病灶位于肝脏包膜下，53.3%的包膜下结节出现包膜牵拉征，与文献报道相符[6]。分析包膜牵拉征的形成原因可能是病灶常位于肝包膜下，肿瘤细胞增生的纤维组织牵拉邻近的肝包膜所形成的，还由于肿瘤中心的结缔组织和黏液基质发生透明样变性后导致细胞塌陷所形成的[6]。某些研究表明，包膜下结节可能是HEHE 的早期形式，随着病程的进展可逐渐融合为弥漫型[7]。

本组病例，可能中心的结缔组织和黏液基质发生透明样变性在MRI 上呈高信号，而周边肿瘤细胞增生的纤维组织呈等高信号，“靶征”在MRI 上体现明显优于CT，因此在选择影像检查方式时首选MRI[7-8]。尽管在不同的MRI 序列图像上可以发现靶征，但T2WI 和静脉期的靶征显示率较高。靶征的发生也与病变的大小相关，中等大小的肿瘤发生率较高。小病变（＜1 cm）可能缺乏硬化纤维中心，大的病变（＞5 cm）可表现为不规则形状或融合呈团。DWI（b＝800）显示肿瘤周边呈高信号环，表现类似“靶征”改变，原因可能为病灶边缘为肿瘤细胞增生活跃区，水分子弥散运动受限。棒棒糖征被描述为两种结构的组合：对比增强图像上明确的肿瘤（作为“糖果”）和闭塞的静脉（作为“棍子”）[9-10]。在本研究中，发现部分病变出现“棒棒糖征”。

CT 和MRI 增强，结节型表现为轻度环形强化和持续环形强化。轻度环形强化是结节在动脉期及静脉期的表现，延迟期呈渐进性强化；当多个结节融合成一个较大的肿块时，多表现为渐进性强化，延迟期强化程度可高于或低于正常肝实质。ONISHI 等[11]报道HEHE 病灶中可出现钙化，本组10 例HEHE 病例中有1 例病灶内见数个点状钙化，与文献相符。

PET/CT 显像氟代脱氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代谢可以轻度增高，也可以明显增高，本研究有3 例病例行PET/CT 检查，SUV 值为3.6～7.0，与文献相符[12-13]。

影像上，HEHE 还需要以下几种疾病鉴别诊断[14-15]：（1）肝转移瘤：常表现为有原发恶性肿瘤病史，并伴有如AFP、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）等肿瘤标志物指标升高，较少侵犯血管，典型强化可见“牛眼征”。（2）胆管细胞癌：临床症状常表现为黄疸，多见肝内胆管结石，常伴肝内胆管扩张，常伴有CEA、CA199 等肿瘤标志物升高，位于包膜下可出现包膜牵拉征，但无“靶征”“棒棒糖征”等影像学特征。（3）肝多发血管瘤：一般无症状，肿瘤标志物大多正常，密度/信号均匀，在T2WI 上常显示为明显高信号，称之为“灯泡征”，增强动脉期肿瘤边缘呈结节样强化，静脉期强化向中心填充，延迟期病灶明显强化呈相对高密度/信号。（4）肝血管肉瘤：罕见恶性肿瘤，恶性程度高，侵袭性强，易出现坏死、出血，密度/信号不均匀，增强强化不均匀，易发生转移。

HEHE 临床上有4 种治疗方案，肝部分切除、肝移植、经导管动脉化疗栓塞和姑息治疗都是HEHE 的方法之一[16]。对于无法切除的HEHE，肝移植是最好的选择。

综上所述，HEHE 影像表现为多发结节型时，常出现典型的靶征、包膜下病变、包膜牵拉征、棒棒糖征，对诊断具有一定的提示作用，表现为弥漫型或多个结节融合成一个肿块时，较难与胆管细胞癌相鉴别。此文的研究结果为HEHE 后期的标准制定提供了借鉴内容。本研究的局限性为回顾性分析，在单一中心进行，样本量小，需要进一步的大样本多中心研究来确定更多与HEHE 相关的影像表现。此外，先前报道肝胆期的MRI 特征对HEHE 有价值。由于本研究中HEHE 患者未进行肝胆期，因此未分析肝胆期的特征。