张 亮 徐亚伟 徐坤鹏
(山东省青岛市第八人民医院,山东 青岛 266000)
急性软组织损伤(ASTI)是指软组织在直接或间接暴力作用下其完整性有或无破坏,其连续性有或无中断,出现微循环障碍及炎症反应[1]。损伤组织包括肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、关节囊、周围神经和血管等,以钝性伤最常见,多发生于运动、训练及日常生活中,临床表现为损伤部位的疼痛、肿胀、青紫瘀斑、肢体功能障碍等创伤综合征,影响生活质量[1-2]。目前针对本病治疗策略多样,以减轻/消除肿痛、恢复功能为目的,同时减少出血和肿胀的风险,临床无特效药,多对症给予非甾体抗炎药(NSAIDs)[3-4]。ASTI 属中医学“筋伤”范畴,病机多为气血瘀滞、经络郁结,临床多治以活血化瘀、疏通经络、消肿止痛之法[5]。中医治疗该病历史悠久,方法众多,且副作用少,得到了临床广泛运用[6]。舒筋活血汤载于《伤科补要》,具有舒筋活络之功效,主治筋络、筋膜、筋腱损伤,能疏经通络、濡养筋络,促进损伤修复、消肿止痛、改善功能受限,临床广泛用于软组织损伤、骨折损伤[7-8]。本研究观察舒筋活血汤联合双氯芬酸钠外用对于下肢ASTI 恢复的临床疗效及对炎症因子和组织修复因子的影响。现将结果报告如下。
1.1 病例选择 1)诊断标准:西医诊断标准参照《临床诊疗指南:创伤学分册》[9]中关于软组织挫伤和关节扭伤诊断标准。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[10]辨证为气滞血瘀证。2)纳入标准:符合ASTI诊断标准,损伤部位于下肢,且为闭合性损伤;符合气滞血瘀证辨证;发病≤3 d;损伤部位≤2 处;性别不限,18~65 岁;疼痛视觉模拟量表(VAS)评分≥5 分;患者签署书面知情同意书。3)排除标准:经影像学检查合并骨折、脱位及骨病者;软组织完全断裂者,或伴有皮肤撕脱和移位或伴有皮下血肿及渗血者;合并重要血管、神经损伤者;肌腱、韧带损伤需手术干预者;合并严重的心血管、血液系统、呼吸系统、消化系统、肝脏、肾脏疾病者;妊娠或哺乳期妇女;损伤部位合并有皮肤病者;合并精神病、认知功能障碍者;合并全身急、慢性感染性疾病者。
1.2 临床资料 选取医院2022 年7 月至2023 年4 月收治的120 例患者作为研究对象,将120 例患者按随机数字表法分为对照组与观察组各60 例。两组年龄、性别、病程、体重、损伤部位、VAS 评分等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经青岛市第八人民医院医学伦理委员会批准(审批号:20220615)。
表1 两组患者基线资料比较
1.3 治疗方法 1)对照组:给予双氯芬酸钠凝胶(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H10900074)适量涂抹于患部,轻轻揉搓,每日3 次。2)观察组:在对照组基础上口服舒筋活血汤(乳香、没药、防风、荆芥、独活、当归各10 g,续断15 g,川牛膝、五加皮、杜仲各10 g,木瓜15 g,红花、枳壳各10 g),每日1 剂,常规水煎分2 次服用。两组连续治疗14 d。应急用药为塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字H20193414),VAS 评分≥7 分时服用1粒(200 mg)。
1.4 观察指标 1)疼痛程度:采用VAS评分。总分0~10,0 表示无痛,10 代表难以忍受的最剧烈疼痛。比较治疗前、治疗后3、7、10、14 d 的VAS 评分。2)气滞血瘀证评分[9]:主要症状(疼痛、水肿程度、压痛、功能障碍、瘀斑)根据重、中、轻、无分别给予6、4、2、0 分,其他症状评分根据有、无分别记1或0分。治疗前后各评价1 次。3)疼痛和肿胀消失时间:VAS 评分和肿胀程度评分为0的时点。4)炎症指标:空腹抽肘静脉血3 mL,检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和前列腺素E2(PGE2)。治疗前后各检测1次。5)组织修复因子:空腹抽肘静脉血3 mL,检测碱性细胞生长因子(bFGF)和人表皮生长因子(EGF)。治疗前后各检测1 次。6)安全性评价:记录全身不良事件情况和皮肤刺激症状,检测血尿常规、便常规、肝、肾功能、凝血和心电图等安全性指标。
1.5 疗效标准[10]治愈:局部疼痛、肿胀消失,无压痛,功能恢复正常。显效:局部疼痛、肿胀基本消失,轻微压痛,瘀斑基本消除,功能基本恢复正常。有效:局部疼痛、肿胀明显减轻,活动轻度受限。无效:治疗后症状和体征无明显好转,关节活动受限。
1.6 统计学处理 应用SPSS25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以(±s)表示,采用t检验,不同时点VAS 评分采用重复测量的方差分析。计数资料以“n、%”表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组不同时点VAS评分比较 见表2。治疗后两组患者VAS评分下降,观察组患者治疗后3、7、10、14 d的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。
表2 两组不同时点VAS评分比较(分,±s)
表2 两组不同时点VAS评分比较(分,±s)
注:与本组治疗前比较,*P <0.05;与对照组同时期比较,△P <0.05。下同。
组 别观察组对照组n 60 60治疗前7.17±1.94 7.24±1.87治疗3 d 4.92±1.61*△5.86±1.67*治疗7 d 3.11±1.07*△4.05±1.35*治疗10 d 1.82±0.72*△2.79±0.83*治疗14 d 0.65±0.13*△1.56±0.19*
2.2 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较 见表3。治疗后,两组患者各主要症状评分(疼痛、压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑)和气滞血瘀证证候总分均明显下降(P<0.05),且观察组各主要症状评分和气滞血瘀证证候总分低于对照组(P<0.05)。
表3 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较(分,±s)
表3 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较(分,±s)
组别观察组(n=60)对照组(n=60)时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛2.13±0.89 0.52±0.17*△5.17±0.94 1.31±0.45*压痛5.27±0.90 0.92±0.43*△5.36±0.92 1.64±0.51*肿胀4.81±0.92 0.43±0.18*△4.77±0.85 1.25±0.37*功能障碍4.89±0.86 0.39±0.15*△4.84±0.87 1.12±0.31*瘀斑3.71±0.68 0.35±0.16*△3.69±0.64 0.92±0.30*总分25.83±3.88 2.62±0.72*△25.92±3.76 8.96±1.07*
2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平比较 见表4。治疗后,两组患者TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平下降(P<0.05),且观察组TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平低于对照组(P<0.05)。
表4 两组治疗前后TNF-α、IL-1β和PGE2水平比较(±s)
组 别观察组(n=60)对照组(n=60)时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α(ng/L)35.11±4.35 18.06±2.31*△34.52±4.26 22.79±2.88*IL-1β(ng/L)35.76±4.54 18.94±2.29*△36.39±4.79 23.66±2.73*PGE2(pg/mL)638.39±94.38 367.75±46.25*△642.47±97.35 507.34±65.27*
2.4 两组治疗前后bFGF 和EGF 水平比较 见表5。治疗后,两组患者bFGF 和EGF 水平升高(P<0.05),且观察组bFGF和EGF高于对照组(P<0.05)。
表5 两组治疗前后bFGF和EGF水平比较(ng/L,±s)
表5 两组治疗前后bFGF和EGF水平比较(ng/L,±s)
组 别观察组(n=60)对照组(n=60)时间治疗前治疗后治疗前治疗后bFGF 0.23±0.05 0.44±0.13*△0.25±0.06 0.36±0.11*EGF 0.76±0.16 1.43±0.27*△0.72±0.15 1.17±0.22*
2.5 两组疼痛、肿胀消失时间和止痛药物用量比较 见表6。治疗后,观察组疼痛、肿胀消失时间短于对照组(P<0.05),止痛药物用量少于对照组(P<0.05)。
表6 两组疼痛、肿胀消失时间和服用止痛药物用量比较(±s)
表6 两组疼痛、肿胀消失时间和服用止痛药物用量比较(±s)
注:与对照组比较,△P <0.05。下同。
组 别观察组对照组止痛药物用量(mg)535.28±120.79△756.53±145.61 n 60 60疼痛消失时间(d)9.25±1.87△11.78±2.14肿胀消失时间(d)8.12±1.75△9.95±1.86
2.6 两组临床疗效比较 见表7。治疗后观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。
表7 两组临床疗效比较(n)
2.7 安全性评价 对照组有6 例、观察组有7 例患者出现局部过敏反应,表现为发痒、红斑、丘疹,程度为轻度,经对症处理消失。没有发现服用中药相关不良反应。
目前发现ASTI发病率不断上升,成为创伤骨科就诊的主要对象,若治疗不及时,会留下后遗症或反复发作[11]。ASTI 的病理变化在于毛细血管破裂、出血,继发炎症反应,后者促使微血管收缩后扩张充血,通透性增加,血管内物质渗透到组织间隙中,组织缺血缺氧、代谢产物蓄积,引起肿痛和功能障碍等[5,12]。现代医学主要给予制动、止痛、止血、消肿以及缓解炎症反应,主要应用NSAIDs,但具有诸多不良反应,且长期治疗效果不理想[13]。
中医对“筋伤”有着丰富的记载。《杂病源流犀烛》有云“跌仆闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也”,又云“忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅”。《医宗金鉴》载“损伤之症,肿痛者,乃瘀血凝结作痛也”。《素问·阴阳应象大论》曰“气伤痛,形伤肿,故先痛而后肿者,气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也”。《普济方·折伤门》言“若因伤折,内动经络,血行之道不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛”。可见外伤致筋肉、脉络破损,血液不能正常循行于筋脉之中,溢于脉外,离经之血瘀积于肌肉、腠理之间,则见血肿;瘀血溢于皮下则可见青紫,阻滞经络气机,不通则痛;瘀血积聚,气机郁滞而发热;气血郁滞,筋脉失其濡润则活动受限。
舒筋活血汤方中乳香、没药活血化瘀、消肿止痛;五加皮祛风湿,补益肝肾,强筋壮骨,利水消肿;防风祛风胜湿止痛;荆芥祛风、下瘀血、除湿痹;独活祛风除湿、通痹止痛;续断、杜仲补肝肾、续筋骨;红花、当归、川牛膝活血通络,川牛膝还载药下行,使药物直达病所;枳壳理气通络,木瓜平肝舒筋。全方共奏活血化瘀、消肿止痛、活络舒筋之功。现代研究亦表明乳香、没药二者相须为用,具有确切的抗炎镇痛效应[14]。红花具有调节免疫系统、抗凝和抗血栓形成,改善微循环,抗氧化,镇痛等药理作用[15]。当归有抗炎、镇痛、增强免疫功能、保肝、护肾等药理作用[16]。
研究结果显示,观察组患者在治疗后各时间段的VAS评分均低于对照组,主要症状评分(疼痛、压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑)和总分低于对照组,疼痛、肿胀消失时间短于对照组,止痛药物用量少于对照组,观察组临床总有效率高于对照组。结果提示舒筋活血汤联合双氯芬酸钠外用治疗下肢ASTI,能显著减轻疼痛,改善压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑等主要症状,并且缩短了病程,提高了疗效,且使用安全。
如前述,ASTI 主要表现为无菌性炎症反应,多种炎性介质和致炎细胞因子参与了病理过程。TNF-α是一种具有多种生物效能的炎性介质,能诱导引发炎症反应,介导IL-1、IL-6 等促炎因子大量释放,诱发和扩大炎症反应,其水平与损伤严重程度呈正相关[17]。IL-1β作为促炎介质,能诱导其他促炎因子释放,加重/维持炎症反应,使炎症伤害信息传入敏化,并诱发机械、热痛觉过敏,引发炎性疼痛[18]。PGE2 可增强血管通透性,促进中粒细胞的聚集,引起发热,加重组织水肿,并可刺激损伤局部的神经末梢引发疼痛[19]。本组资料显示治疗后观察组TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平低于对照组,说明舒筋活血汤可降低机体炎性因子水平,利于损伤后组织恢复。bFGF 能抑制炎性因子,减轻炎症损伤,有助于组织修复,可释放出神经营养因子,保护神经血管,促进血管内皮细胞增殖,使新生血管快速形成,有助于肉芽组织生成[20]。EGF 能促进细胞生成,并趋化其向创面迁移,促进再上皮化,修复创伤组织[21]。本组资料显示治疗后观察组bFGF 和EGF高于对照组,说明舒筋活血汤可升高bFGF 和EGF 水平,从而有助于创伤组织的修复。
综上,舒筋活血汤联合双氯芬酸钠治疗下肢ASTI能降低炎性因子、升高组织修复因子,促进了软组织的修复与再生,减轻了临床症状,缩短病程,提高临床疗效,且临床使用安全。