硬脊膜穿破硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果及对疼痛递质和应激反应指标的影响

游敏吉 翁晓华 代虹 吴继敏 刘志平

分娩是女性一个复杂的重大生活事件，长时间疼痛对产妇的生理心理产生影响，进而影响分娩进程及孕妇、胎儿生命安全[1-2]。无痛分娩可以提高自然分娩率，降低剖宫产率[3-4]。目前，硬膜外阻滞技术在无痛分娩中应用最广泛，但存在起效慢、阻滞不全等问题[5-6]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural,DPE）是近年来提出的一种新技术，是类似于腰麻-硬膜外联合椎管内阻滞新技术，适用于产妇分娩镇痛。因此，本研究探讨DPE 用于产妇分娩镇痛的效果及对疼痛递质和应激反应指标的影响，以期为临床应用的推广提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年2 月至2022 年6 月在丽水市人民医院行分娩镇痛的产妇120 例。纳入标准：（1）初产妇，单胎头位，足月妊娠；（2）胎心、胎动正常；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）年龄20～40 岁；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并产科其他疾病的产妇；（2）存在椎管内阻滞禁忌的产妇；（3）产前胎检可能存在胎儿宫内窘迫的产妇；（4）合并其他严重急慢性感染疾病的产妇；（5）患有精神疾病的产妇。依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组60 例。观察组产妇年龄20～34（25.87±3.54）岁；孕周38～42（39.75±1.23）周；BMI 22～31（26.57±2.41）kg/m2；其中初产妇43 例，经产妇17 例。对照组产妇年龄21～33（25.41±3.63）岁；孕周38～41（39.46±1.37）周；BMI 21～32（26.78±2.48）kg/m2；其中初产妇45 例，经产妇15 例。两组产妇年龄、孕周、BMI 以及产妇类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经丽水市人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LLWFO-401）。

1.2 方法 两组产妇均于宫口开至3 cm 时行分娩镇痛，常规监测胎心、心电图、血压等，开放上肢外周静脉。对照组采用硬膜外分娩镇痛，取左侧卧位，于产妇L3～4或L2～3间隙以硬膜外穿刺包行硬膜外穿刺，头侧置管并固定（置管3～5 cm），硬膜外导管回抽无血液和脑脊液后推注1%利多卡因5 mL。观察组在L3～4或L2～3间隙行硬膜外穿刺成功后，用腰麻针穿破硬脊膜，见脑脊液从腰麻针流出，然后退出腰麻针；朝头侧留置硬膜外导管（置管长度＜5 cm），贴膜固定硬膜外导管，产妇平卧位，推注1%利多卡因5 mL。观察产妇5 min，确定导管在硬膜外腔，无全脊麻等情况发生后推注5 mL负荷剂量罗哌卡因（0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼），生命体征稳定后继续推注5 mL 罗哌卡因（0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼），同时持续泵注维持剂量罗哌卡因（0.1%罗哌卡因+2 μg/mL 芬太尼）6～8 mL/h。

1.3 观察指标 （1）比较两组产妇不同时点（镇痛前、镇痛30 min、宫口开全和分娩）宫缩视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），分值0～10 分，评分越低表示疼痛越轻；（2）记录两组产妇镇痛起效时间和镇痛持续时间；（3）记录两组产妇分娩情况，包括自然分娩率和第一、二、三产程；（4）比较两组产妇分娩前和分娩后24 h 疼痛递质水平变化，抽取产妇肘静脉血3 mL，以3 000 r/min 离心12 min，取上清液，采用ELISA 法检测前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和P 物质（substance P，SP）水平；（5）比较两组产妇分娩前和分娩后24 h 应激反应指标水平的变化，抽取产妇肘静脉血3 mL，以3 000 r/min 离心12 min，取上清液，采用ELISA 法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）和肾上腺皮质激素（adrenocortical hormone，ACTH）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时点宫缩VAS评分比较 两组产妇镇痛前宫缩VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组镇痛30 min、宫口开全和分娩时宫缩VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇不同时点宫缩VAS评分比较（分）

2.2 两组产妇镇痛起效时间和镇痛持续时间比较观察组产妇镇痛起效时间快于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组产妇镇痛持续时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇镇痛起效时间和镇痛持续时间比较（min）

2.3 两组产妇分娩情况的比较 两组产妇自然分娩率和第一、二、三产程时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇分娩情况的比较

2.4 两组产妇分娩前后疼痛递质水平比较 两组产妇分娩前血清PGE2和SP 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组产妇分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均高于分娩前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇分娩前后疼痛递质水平比较

2.5 两组产妇分娩前后应激反应指标水平比较 两组产妇分娩前血清NE、Cor 和ACTH 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；分娩后24 h 血清NE、Cor和ACTH 水平均高于分娩前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组分娩后24 h 血清NE、Cor 和ACTH 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组产妇分娩前后应激反应指标水平比较

3 讨论

分娩痛主要是产妇分娩时，因胎头下降、子宫收缩造成子宫肌受强烈牵拉导致的典型内脏痛[7-9]。分娩镇痛主要有非药物分娩镇痛、椎管内药物镇痛等方法，虽然阿片类药物有明显效果，但其存在较多不良反应[10-11]。因此，选择一种安全有效地分娩镇痛方法尤为重要。

硬膜外腔是不连续、有分隔的潜在腔隙，硬膜外腔药物可扩散到周围组织和腔隙，易发生单侧阻滞和阻滞不全[12]。骶尾侧阻滞在硬膜外分娩镇痛中非常重要，但往往并不完善，特别是在第二产程和需要器械助产时。而蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞在应用过程中存在较多的风险隐患，如产妇瘙痒、胎儿心动过缓，腰麻给药无法评估硬膜外给药效果等。近年来，DPE在国内外越来越引起重视，其特有的优势尤其适用于无痛分娩[13-14]。DPE 作为一种改良的蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞，具体操作步骤为在完成硬膜外穿刺后，先不置管，而用蛛网膜下腔腰麻针刺破硬脊膜，以可以回流脑脊液为指标，但不注射任何麻醉药物到蛛网膜下腔[15]。DPE 是一种安全、有效的分娩镇痛技术，其镇痛效果较硬膜外阻滞更完善、更快速，尽管其镇痛起效速度不如蛛网膜下腔-硬膜外联合，但避免了直接在蛛网膜下腔注药，故母体和胎儿的相关不良事件发生率降低，下肢阻滞程度轻[16-17]。因此，与其他两种经典的椎管内阻滞技术相比，DPE 在分娩镇痛中有着更高的效益/风险比。此外，DPE 操作并不复杂，相对常规的无痛分娩技术并不增加产妇费用。晏明等[18]研究选取行阴道分娩要求分娩镇痛的112 例产妇，其中56 例行直接硬膜外阻滞镇痛，56 例行DPE 镇痛，结果显示，DPE 镇痛各时间点VAS 评分低于直接硬膜外阻滞镇痛，且镇痛良好率高于直接硬膜外阻滞镇痛。本研究结果表明，观察组镇痛30 min、宫口开全和分娩时VAS 评分均低于对照组，由此可见DPE 镇痛效果更为良好；观察组产妇镇痛起效时间快于对照组，说明DPE 镇痛起效更快；与晏明等[18]研究结果基本一致。

PGE2主要由环氧化酶2 催化产生，属一种炎性疼痛介质，可通过提高末梢神经痛觉敏感度，而增加疼痛程度。SP 是一种兴奋性神经肽，在受刺激后释放入血，经G 蛋白偶联受体介导突触传递，使神经细胞的敏感性增强，以此促进疼痛的产生和传递。本研究结果表明，观察组分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均低于对照组，由此说明DPE 可抑制疼痛递质释放，分析其原因可能是由于DPE 镇痛效果明显，且镇痛起效时间快，从而抑制了疼痛递质的释放。应激反应是机体的防御机制，过强的应激反应会引起严重机体代谢紊乱。由于分娩痛是一种强烈的刺激，机体产生的应激反应可作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质系统，从而使交感神经兴奋，释放NE、Cor 和ACTH 等应激相关激素[19-20]。本研究结果表明，观察组分娩后24 h 血清NE、Cor 和ACTH 水平均低于对照组，由此表明DPE 镇痛效果明显，且镇痛起效时间快，从而可减轻由于疼痛引起的应激反应。

综上所述，DPE 用于产妇分娩镇痛效果良好，可抑制疼痛递质释放，减轻其应激反应。