超重及肥胖患者行无痛支气管镜检查时最佳氧流量的研究

张雯 王江玲 方军 解康杰

无痛支气管镜是无痛门诊常见的检查和治疗。支气管镜检查麻醉时患者气道部分闭合，呼吸驱动及呼吸力学发生改变，同时检查中的负压吸引、肺泡灌洗等操作可能导致氧分压及脉搏血氧饱和度明显下降；且超重及肥胖患者功能残气量下降，氧储备差，麻醉中一旦发生呼吸抑制，脉搏血氧饱和度会迅速下降。有研究报道，无痛支气管镜检查时低氧血症发生率高达28.8%～56.0%[1-2]。其中，合并睡眠呼吸暂停[3]或高血压、男性、肥胖及高龄患者[4]更容易发生低氧血症。

经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）是一种可持续提供高流量吸入气体的治疗方式。许多研究证实，HFNC 用于无痛支气管镜检查时可以显著降低低氧血症发生率[5-8]。笔者团队前期研究发现，HFNC 可以显著降低高危低氧血症患者无痛支气管镜检查时低氧血症发生率[9]。然而，对于肥胖及超重患者行无痛支气管镜检查时推荐使用多大氧流量的HFNC 尚无定论。本研究拟探索肥胖及超重患者行无痛支气管镜检查时的HFNC 最佳氧流量。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2022 年4 至9 月在浙江省肿瘤医院内镜中心行无痛支气管镜检查的患者60 例。纳入标准：（1）年龄18～65 岁拟行无痛支气管镜检查的患者；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）BMI≥25 kg/m2。排除标准：（1）严重心脏病变，包括严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄、严重心律失常导致血流动力学障碍、最近6个月内急性心肌梗死、最近6个月内行心脏手术等；（2）明显低氧血症（脉搏血氧饱和度＜90%）；（3）上呼吸道感染或肺部感染；（4）患者拒绝参加本研究。按随机数字表法将患者分成6 组，即组1（氧流量10 L/min）、组2（氧流量20 L/min）、组3（氧流量30 L/min）、组4（氧流量40 L/min）、组5（氧流量50 L/min）、组6（氧流量60 L/min），每组各10 例。6 组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：IRB-2022-133（科）]，所有患者均签署知情同意书。

表1 6组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者入手术室后予心电监护，记录患者的基础脉搏血氧饱和度、心率、血压。连接HFNC 仪（新西兰费雪派克公司，型号：AIRVO 2），氧流量10 L/min，氧浓度100%。嘱患者深呼吸1 min 以给氧去氮。单次静脉推注舒芬太尼（中国人福医药集团股份公司，规格：50 μg/支，批号：31A021411）0.06～0.10 μg/kg，并给予丙泊酚（爱尔兰Corden Pharma S.P.A.公司，规格：200 mg/支，批号：X22068A）20 mg，经一个臂脑循环即20 s 后评估患者警觉/镇静观察评分（observer's assessment alert/sedation，OAA/S），若OAA/S 评分≥2 分，单次追加丙泊酚10～20 mg，20 s 后再次评估患者OAA/S 评分。当OAA/S 评分＜4 分时，按照分组给予设定的氧流量（10～60 L/min），氧浓度为100%。当OAA/S 评分＜2 分时，开始行支气管镜检查，当气管镜通过声门时局部喷洒2%利多卡因3 mL。整个过程中保持患者OAA/S 评分＜2 分。检查结束患者生命体征平稳时转入麻醉后恢复室（post anesthesia care unit，PACU）并改为鼻导管吸氧3 L/min。全程记录患者的血压、心率、脉搏血氧饱和度变化。当患者脉搏血氧饱和度为90%～95%时，给予托下颌处理；当75%＜脉搏血氧饱和度＜90%且持续时间＜60 s 时，托下颌并提高氧流量至60 L/min；当脉搏血氧饱和度＜75%时或者75%～90%之间但持续时间≥60 s 时，给予面罩加压给氧。如果长时间加压面罩给氧不能改善患者的氧合状况，则进行气管插管。

1.3 观察指标 （1）记录所有患者的年龄、性别、体重、BMI 以及是否合并高血压等疾病和打鼾病史。（2）使用STOP-Bang 问卷筛查患者是否为睡眠呼吸暂停高危患者。STOP-Bang 问卷共8 个问题，从打鼾、日间疲劳、呼吸暂停、高血压、BMI、年龄、颈围和性别等维度评估患者，每个问题计1 分，≥3 分即为高危睡眠呼吸暂停患者。（3）主要观察指标：检查期间低氧血症发生率；次要观察指标：检查期间托下颌、增加氧流量、面罩加压给氧、插管等气道干预措施比例，麻醉药物（丙泊酚、舒芬太尼）用量，检查时间，麻醉期间低血压、高血压、心动过速、心动过缓、PACU 舌根后坠及低氧血症等并发症的发生率。（4）其他指标：记录患者支气管镜检查期间的心率、血压变化及气胸、皮下气肿、头痛等HFNC 相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 8.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。使用Probit 回归分析计算有效氧流量。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 6 组患者支气管镜检查麻醉药物用量及检查时间的比较 6组患者丙泊酚及舒芬太尼用量及支气管镜检查时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 6组患者支气管镜检查麻醉药物用量及检查时间的比较

2.2 6 组患者低氧血症发生率及相关气道干预措施比较 随着氧流量增加，超重及肥胖患者低氧血症发生率显著下降，分别为60.0%、40.0%、30.0%、30.0%、10.0%、0（P＜0.01）。干预措施即托下颌及增加氧流量比例明显下降（均P＜0.01），需要面罩加压给氧的患者比例差异无统计学意义（P＞0.05）。无一例患者因出现严重低氧血症而进行气管插管，见表3。

表3 6组患者低氧血症发生率及相关气道干预措施比较[例（%）]

2.3 6 组患者支气管镜检查期间不良反应发生情况比较 所有患者均未出现气胸、皮下气肿、头痛等并发症。此外，6 组患者行支气管镜检查时的低血压、高血压、心动过速、心动过缓发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），在PACU 出现舌根后坠及低氧血症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 6组患者支气管镜检查期间不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 HFNC 用于超重及肥胖患者时的最佳氧流量Probit 回归分析发现，最低90%有效氧流量（effective flow，EF90）为49.9 L/min，95%CI：38.9～86.2 L/min；最低95%有效氧流量（EF95）为59.2 L/min，95%CI：45.6～109.8 L/min，见图1。

图1 不同氧流量下低氧血症发生率

3 讨论

手术室外麻醉气道管理较手术室内麻醉更为棘手，风险更大。近年来，HFNC 广泛应用于手术室外麻醉的气道管理。与常规鼻导管吸氧相比，HFNC 可显著降低无痛胃镜低氧血症发生率[10]以及高危低氧血症患者（60 岁以上，合并心肺疾病，ASA 分级＞Ⅰ级，BMI≥30 kg/m2或STOP-Bang 问卷≥3 分）无痛胃肠镜检查时低氧血症发生率[11]。然而，有研究认为与普通鼻导管相比，HFNC 并没有显著降低病态肥胖患者无痛肠镜检查时低氧血症发生率，可能与HFNC 设置了过低的氧浓度（0.36～0.40）有关[12]。此外，有研究发现HFNC 可以显著降低高危低氧血症患者无痛支气管镜检查时低氧血症发生率（4.6%比29.2%）[9]。目前，对于无痛支气管镜检查时推荐使用多大流量的HFNC 尚无定论。许多研究证实，氧流量越大，患者平均气道压越高，气道内氧分压更高，氧合效果越好[13-15]。然而，较高的氧流量可能造成部分清醒患者出现不适，还有可能出现鼻干燥、鼻出血、咽痛、头痛等并发症。因此，有必要进一步探索无痛支气管镜检查时的最佳氧流量。

本研究拟进一步探索肥胖及超重患者在行无痛支气管镜检查时使用HFNC 进行气道管理的EF90。结果发现，对于超重及肥胖患者，在10～60 L/min 的氧流量下，患者低氧血症发生率分别为60.0%、40.0%、30.0%、30.0%、10.0%、0；EF90为49.9 L/min，EF95为59.2 L/min。超重及肥胖患者的功能残气量明显下降，氧储备差，麻醉后容易出现上气道塌陷、梗阻，脉搏血氧饱和度迅速下降，出现严重的低氧血症。与普通患者相比，超重及肥胖患者麻醉过程中需要更多地气道干预，维持氧合所需要的氧流量也更大。因此，门诊时可根据BMI 来简单识别高危低氧血症患者，并对此类患者进行积极的气道干预，使用HFNC 进行气道管理，预防低氧血症发生。绝大多数超重及肥胖患者发生低氧血症后可以通过托下颌、增加氧流量、面罩加压给氧得以缓解。并且，随着氧流量的增加，超重及肥胖患者需要托下颌的例数逐渐减少。说明超重及肥胖患者无痛纤维支气管镜检查中应用50～60 L/min 的HFNC 可增加此类患者的安全性。

本研究的不足之处是BMI≥35 kg/m2的患者比例较少，对于此类患者，HFNC 在无痛支气管镜检查时预防低氧血症的效果尚需进一步探索。本研究中临床用药量计算没有按照理想体重计算，对于体重过重的患者，可能对研究结果造成影响。

综上所述，随着氧流量增加，超重及肥胖患者的低氧血症发生率明显下降，需要的气道干预措施减少。对于超重及肥胖患者，EF90为49.9 L/min，EF95为59.2 L/min。即推荐对此类患者直接给予50 L/min 以上的氧流量进行气道管理。