基于“面口合谷收”治疗颞下颌关节紊乱的临床疗效研究*

蒋 斌，王延之，胡 婷，王 皓，武志佳△

1.成都第一骨科医院（成都 610031）；2.四川省中医医院（成都 610072）

颞下颌关节紊乱（temporomandibular joint disorders，TMD）成年人发病率约为55.9%，而青少年发病率约为33.0%。患病人群以20～40 岁女性多见，具有地域差异[1-4]。TMD主要有颞下颌关节区域疼痛、关节杂音、咀嚼肌功能障碍及异常联合运动4 种症状，病情严重时会严重影响患者身心健康，甚至造成焦虑抑郁状态，严重影响患者的生活质量。目前关于TMD的临床常用治疗方法可分为3 大类[5]，包括非侵入性治疗、微创治疗和侵入性治疗。微创治疗和侵入性治疗仍存在感染、材料过敏、早期失败、复发率较高和植入物寿命有限等问题，因此保守治疗仍是TMD的首选治疗。非侵入性治疗又包括口服药物、咬合板、物理治疗等西医治疗，以及针刺、穴位注射等中医治疗。中医把TMD描述为“口噤不开”“下颌痛”等表现，因风寒湿等外邪侵袭，阻滞经脉，气血失和，则“不通则痛”。《四总穴歌》云：“面口合谷收”，“合谷”穴隶属手阳明大肠经，而手阳明大肠经之经脉、经别、经筋均达到口面部，根据“经脉所过，主治所及”原则，合谷对头面部疾病（如头痛、面痛、牙痛等）有较好的临床疗效，因此本研究选取合谷穴作为切入点进行TMD治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2020 年1 月至2022 年6 月成都第一骨科医院颞下颌专科及口腔科门诊TMD患者60 例作为研究对象，通过EXCEL电子表格产生随机数字表的方法，将其分为试验组和对照组，每组患者30 例。纳入标准：1）符合《口腔颌面外科》[6]TMD的诊断标准：下颌运动明显异常，表现为异常嘴形、张嘴受限等，伴颌面部疼痛，下颌活动时出现杂音或咔嗒声；2）年龄18～75 岁，能够配合基本治疗与检查；3）6 个月内未采取任何诊疗措施。排除标准：1）类风湿性颞下关节炎；2）颞下颌关节因肿瘤、全身感染或颞下关节特异性感染引起的异常运动或疼痛；3）急性创伤或手术后发生的关节疾病；4）拔牙或口腔正畸后关节紊乱；5）其他不适宜参加试验的情况。脱落标准：1）发生严重不良反应，及时进行相关处理后症状仍不能缓解者；2）依从性差，不遵守医嘱，违背临床试验方案者；3）自愿要求退出本研究者；4）不能配合治疗计划，或数据不完整或缺失，影响结果分析和最终评估者。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较[n（%），，n=30]

表1 两组患者一般资料比较[n（%），，n=30]

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1.2 治疗方法

1.2.1 试验组治疗方法 患者端坐，配置1 mL维生素B12 注射液（国药集团容生制药有限公司生产），常规给予合谷穴皮肤消毒后，快速垂直将注射器刺入合谷穴皮下区域，缓慢插入针头，待患者出现酸、麻、胀、痛等针刺感觉后，在无回血的情况下缓慢推注药物，每2 d进行1 次，5 次/疗程，每个疗程结束后休息3 d，连续完成两个疗程。

1.2.2 对照组治疗方法 选用非甾体类消炎镇痛药布洛芬缓释胶囊（生产厂家：中美天津史克制药有限公司）口服治疗，成人2 次/d（早晚各1次），1粒（0.3 g）/次，连续服药2周。治疗期间嘱患者以软食为主，避免咀嚼硬性、脆性食物，避免过度张口，减少冷热、机械刺激。

1.3 观察指标

1.3.1 主观评价指标 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对TMD患者张闭口动作时颞下颌关节及咀嚼肌平均疼痛程度进行评估，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，指导患者标记出颞下颌关节疼痛最严重时对应的标尺强度。

1.3.2 客观评价指标 1）最大开口度，是指上下牙齿切牙端在最大开口处的距离。2）Fricton指数评估颞下颌关节功能，内容包括下颌运动（mandibular movement，MM）16 项，关节杂音（joint noise，JN）16项，关节触压诊（joint palpation，JP）6 项，肌肉压诊（muscle palpation，MP）28项，以上各项若为阳性则记1 分。其中，功能障碍指数（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26；肌肉触压痛指数（palpation index，PI）=MP/28；颞下颌关节紊乱指数（cranio mandibular index，CMI）=（DI+PI）/2，关节功能与CMI呈负相关。

1.4 疗效评定标准

显效：开口度≥40 mm，各种症状改善；有效：35 mm≤开口度＜40 mm，开口型改善，关节区弹响减轻，关节、肌肉疼痛明显减轻；无效：患者症状、体征及开口度均无改善[5]。总有效率＝（显效患者数量+有效患者数量）/总纳入病例数×100%。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0 软件对数据进行统计分析，定量资料采用（）描述，组间比较采用t检验，定性资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分及最大开口度比较

两组患者治疗前后VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后最大开口度均大于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后的最大开口度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后VAS评分、最大开口度比较（，n=30）

表2 两组患者治疗前后VAS评分、最大开口度比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者Fricton 指数比较

两组患者治疗后Fricton指数较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗后试验组患者DI、PI以及CMI值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后 Fricton 指数比较（，n=30）

表3 两组患者治疗前后 Fricton 指数比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，△P= 0.018，▲P= 0.030，☆P=0.020。

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2.3 两组临床疗效比较

试验组、对照组患者总有效率分别为93.33%（28/30）、83.33%（25/30），两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者临床疗效比较[n（%），n=30]

3 讨论

TMD是一组肌肉骨骼和神经肌肉的异质性疾病，涉及颞下颌关节复合体及其周围的肌肉组织和骨组织[7]，由于激素变化和心理社会因素的影响，在女性中更常见[8]。长时间或过度使用关节，会导致关节负荷增加，在生物力学因素的影响下，可能导致过度或不平衡的关节负荷以及关节适应性降低[9]。损伤可产生关节盘组织和机械特性的病理变化，使软骨完整性丧失，产生炎症介质，引起疼痛、关节盘移位、髁突-盘突复合体改变和协同作用丧失，最后导致TMD产生更大的阻力和功能超负荷[10]。有研究[11-12]认为，TMD的发生与咬合不良、创伤、精神因素、营养不良、睡眠障碍等因素息息相关。从祖国医学传统理论看，TMD归属于“颊痛”“痹症”“口噤不开”范畴。情志不舒、外邪侵袭及饮食不节都会引起机体气血虚弱、营卫不固，面部血虚，气行不畅，经络不通，经脉失养，从而导致关节疼痛，张口受限[13]。

《四总穴歌》云：“面口合谷收”。合谷，乃手阳明大肠经之原，位于手背第1、2 掌骨之间，第2 掌骨桡侧的中点处，有疏风解表、镇静止痛、活血通络的作用。所谓合者，汇聚之云；谷者，两山之隙也，二字合并意指阳明气血汇集的水湿云气之所[14]。合谷作为掌穴，却可从远处治疗头面部和口腔疾患，这是因为大肠经支脉循行至面部，汇入下齿，与人中交接的缘故，这也正是“经脉所过，主治所及”的体现。下颌关节处三阳之经循行处，在经络循行的指导下，可疏通局部经络，舒筋止痛，缓解咀嚼肌痉挛。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，应出十二原”，原穴是内脏原气经过并存留的地方，是相应器官气血升降的表现，可行气而止痛。刺激合谷，激活三焦本气，祛邪护精。在形态学基础上，现代研究[15]还发现，在脊髓背根神经节、丘脑和大脑皮层的投射终止区和“突触”区，口唇部和面部的感觉传入神经相邻或重叠，可能会发生会聚，这也可能是“面口合谷收”的生理学基础。此外，合谷有可能与触发点吻合，并对应导致疼痛感觉的A-δ和c纤维神经末梢密度增加的部位[16]。而在病理状况下，“面口合谷收”的生物学机制是大脑皮层和丘脑的手区和面区之间的去感觉传入和去运动传出功能重组。换而言之，从外周的距离来看，合谷穴区域与口腔、面部似乎不存在局部关系，而是在大脑皮层内接壤、交汇，并存在交互神经支配、功能互换和交互激活[17]。维生素B12[18]作为一种含钴的复杂有机化合物，在维持神经功能和血流形成功能方面发挥关键作用。通过穴位注射维生素B12，能发挥持久的抗炎作用，加速病损细胞恢复功效，增加患者痛阈，从而产生镇痛作用，缓解颞下颌关节外壁痉挛。

加强患者健康宣教是TMD治疗的核心[7]，每个患者都应接受个体化的健康宣教。宣教内容包括：疾病的基本知识及其自然规律；常用治疗方法；了解生活中会加重颞下颌关节负荷的行为习惯，如单侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌、咀嚼黏性食物等；指导患者保持颞下颌关节处于正常休息位；尽可能采取双侧咀嚼食物；避免大张口（即在无痛范围内张口）咀嚼，可将食物切成较小的碎片送入口中；舌头抵住上腭打哈欠等；注意头颈的正确姿势与体态训练[19]等。患者教育应该贯穿整个治疗过程，且有针对性地进行个体化调整。

综上所述，采用合谷穴注射维生素B12 的方法治疗TMD，可减轻患者颞下颌关节区疼痛，改善下颌运动功能，提高患者生活质量。