超声引导针刀联合局部运动训练对腕管综合征的临床疗效分析

宋寒冰，陈启鹏，王飞，梁仕博

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一种由多种原因造成腕管内压力升高或腕管狭窄，使正中神经受到压迫，从而产生一系列正中神经支配区域的感觉及运动障碍疾病。主要症状及表现是腕前部疼痛及手部麻木无力，常见于正中神经分布的拇指、示指及中指区域。腕管综合征是周围神经受卡压综合征中比较常见的骨科疾病［1］，多见于手、腕使用频繁的人群以及中老年女性［2］。治疗不当或不及时，易造成大鱼际肌萎缩及无力，严重者可能导致手部残疾，无法进行正常的工作及生活。

针刀松解术发挥了中医“针”的优势，还结合了西医“刀”的特点，是一种简单有效的治疗CTS 的方式［8］。可直达病灶部位，剥离松解粘连，解除神经的卡压情况，继而增强周围血管血流速度，增强局部组织的营养供应，从而提高局部的新陈代谢，使腕管内部环境得到改善，缓解患者的临床症状［9］。针刀疗法还具备方便操作、不易感染、创伤小、痛苦小、时间短以及患者易于接受等特点［10］。

运动训练治疗CTS可通过患者进行主动运动从而减轻正中神经受到的压迫，使局部组织血液供应得到增强，改善患者手功能［11］。被动运动可充分伸张患者的腕关节，从而减轻神经的受压情况。患者在进行手部运动训练的过程中，既能完成相对容易的生理性活动，又可增强其康复信心，通过运动训练可很好改善患者手部功能，并减轻局部水肿［12］。

精准微创是医学未来发展的方向，针刀联合局部运动训练治疗CTS 相当于一个非直视操作，不利于定位的精准，无法达到最佳的疗效及保证其最大安全性。针刀的优势体现在微创方面，但是对于精准定位，需要现代影像学技术的辅助。与其他影像学技术相比，超声能够动态地显示关节内部和周围的情况，且无辐射和禁忌证［13］。肌骨超声近年来在国内外迅速发展，为可视化针刀疗法提供了有力的帮助。

本研究比较超声引导针刀联合运动训练及局部封闭联合运动训练的治疗效果，探讨超声引导针刀联合局部运动训练对腕管综合征的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2022 年12 月黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科门诊收治的60 例CTS 患者为研究对象。签署知情同意书后，将60 例CTS 患者根据Excel 随机表格法分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组采用超声引导针刀联合运动训练的治疗方案，对照组采用局部封闭联合运动训练的治疗方案。观察组中男15 例，女15 例；年龄（42.85 ± 1.47）岁；病程（16.10 ± 10.54）个月。对照组中男13 例，女17 例；年龄（43.67 ± 1.18）岁；病程（16.69 ± 10.44）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究经过黑龙江中医药大学医学附属第一医院伦理委员会审核批准（批件号：HZYLLKT202200301）。

1.2 诊断标准

临床诊断标准依据《实用骨科学》［14］中CTS的诊断标准。手部正中神经支配区感觉异常，夜间痛；Tinel征（+）、屈伸腕试验（+）、止血带试验（+）。

电诊断标准参考文献［15］。①正中神经运动潜伏期 ＞ 4.2 ms；②正中神经感觉潜期 ＞ 3.5 ms；③正中神经感觉传导速度 ＜ 45 m/s。以上需满足至少1项。

A：未来下跌的态势应该是会达到一个平稳，没有必要太过于纠结。从报纸来说，重要的不是纸，是报。不管形式怎么变，内容生产和传播的本质一直没有变，这一点是变里面的不变。传播技术发展、业态更新是事物发展的必然，理解、接受、适应、利用才是更合理的做法。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄37～52 岁，性别不限；③配合整个诊疗过程及随访。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②伴有其他疾病，不适合本方案治疗者；③伴有认知障碍或表达障碍者；④对针刀治疗不耐受的患者；⑤腕管内占位病变，腕骨骨折、畸形等患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 运动训练

①使患者患侧手掌做主动的掌屈、背伸动作，每个动作做20次，逐渐从无负重运动到负重运动；②医者一手按于患手疼痛部位，另一只手牵拉患者手指，使其做被动的掌屈、背伸动作，每个动作持续30 s左右；③使患者做患手的握拳、伸掌、竖拇指、前后旋臂等动作，每次训练时间为5 min。运动训练疗法每天进行3次，7 d为1个疗程。

1.5.2 观察组

采用超声引导针刀联合运动训练的治疗方案。使用Apilo 900型超声诊断仪，线阵探头18-4型，超声频率采用4～13 MHz。针刀选用老宗医牌0.8 mm× 50 mm一次性针刀。患者取坐位，将患侧手腕掌面向上平放于治疗台上，腕下放置一软垫，将探头放置腕部进行扫查，观察腕管内部结构及腕横韧带的厚度，寻找正中神经受压的部位。确定进针路径做好标记。常规消毒，将一次性无菌手套套入涂抹耦合剂后的探头上，超声引导下，在标记处采用平面内进针，将2～3 mL 的1%利多卡因注射入皮下及腕横韧带表面。探头位置保持不动，平刀刺入针刀，对腕横韧带进行铲剥分离，然后旋转针刀，立刀再对其进行松解，动态观察整个针刀松解的过程，直至韧带被完全松解开，操作过程中避开周围的神经血管。结束后用无菌敷料覆盖术区，保持术区干燥卫生。超声引导针刀操作每周治疗1 次，3 次为1 个疗程，共治疗1 个疗程。针刀操作结束次日配合运动训练1 个疗程，共3 个疗程。

1.5.3 对照组

采用局部封闭联合运动训练的治疗方案。选用0.9%氯化钠注射液（0.09 g/10 mL，四川科伦药业股份有限公司），2%盐酸利多卡因（0.1 g/5 mL，遂成药业股份有限公司），复方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V.Belgium）。患者体位同观察组，患者患侧手掌握拳并向尺侧偏斜，在肌腱通过的桡骨茎突处取1～2 点最痛点并做好标记。常规消毒，嘱患者外展其拇指，将0.5 mL 复方倍他米松注射液、0.5 mL 盐酸利多卡因与1 mL 生理盐水的混合液在拇长展与拇短伸肌腱隆起处呈45°注入腱鞘内，结束后用无菌敷料覆盖针孔。封闭操作每周治疗1 次，3 次为1 个疗程，共治疗1 个疗程。封闭操作结束次日配合运动训练1 个疗程，共3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 超声评估

采用高频彩色多普勒超声测量患者治疗前与治疗2 周后钩骨水平正中神经前后径、豌豆骨水平正中神经横截面积及腕横韧带厚度。

1.6.2 波士顿腕管综合征调查问卷评分

采用波士顿腕管综合征调查问卷（BCTQ）［16］对患者治疗前与治疗3 周后的症状及功能进行评估，共19个问题，每个问题1～5分，得分越高代表病情越重。

1.6.3 感觉传导速度、运动潜伏期监测

运用肌电图诊断仪检测患者治疗前与治疗3 周后正中神经感觉神经传导速度（SCV）与运动电位潜伏期（DML）。SCV、DML 异常表明腕管内的正中神经可能受到卡压。

1.7 临床疗效判定标准

治疗2 周后，采用Kelly 标准［17］评价临床疗效，根据患者恢复情况分为优、良、一般、差，计算优良率。优：症状消失，手部功能恢复正常；良：症状改善明显，手部功能部分正常；一般：症状有一定的改善，但仍然存在，手部功能仅恢复一部分；差：症状无改善，手部功能未恢复。

1.8 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件，计量资料用均数 ± 标准差（±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声结果比较

治疗后，两组患者钩骨水平正中神经前后径均明显长于治疗前（P＜ 0.05），豌豆骨水平正中神经横截面积与腕横韧带厚度均明显小于治疗前（P＜ 0.05）。两组患者治疗后上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后超声结果比较（±s）

表1 两组患者治疗前后超声结果比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05。

组别观察组腕横韧带厚度/cm 0.30 ± 0.05 0.25 ± 0.04*0.30 ± 0.05 0.25 ± 0.04*例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后钩骨水平正中神经前后径/cm 0.23 ± 0.03 0.27 ± 0.06*0.23 ± 0.04 0.28 ± 0.04*豌豆骨水平正中神经横截面积/cm2 0.19 ± 0.01 0.11 ± 0.02*0.19 ± 0.02 0.10 ± 0.03*

2.2 两组患者治疗前后BCTQ评分比较

治疗后，两组患者BCTQ 评分较治疗前有明显改善 （P＜ 0.05），观察组评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后BCTQ评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后BCTQ评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜0.05。

治疗后24.50 ± 3.62*#33.75 ± 5.58*组别观察组对照组例数30 30治疗前44.78 ± 5.89 43.10 ± 5.25

2.3 两组患者SCV、DML比较

治疗后，两组患者SCV 均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜ 0.05）；两组患者DML 均较治疗前明显降低（P＜ 0.05），且观察组低于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后SCV、DML比较（±s）

表3 两组患者治疗前后SCV、DML比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜0.05。

DML/ms 5.74 ± 0.51 4.09 ± 0.25*#5.56 ± 0.44 4.50 ± 0.35*组别观察组例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后SCV/（m/s）31.64 ± 4.37 40.09 ± 3.05*#31.03 ± 4.24 34.90 ± 3.80*

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组的优良率为96.67%，对照组的优良率为83.33%，观察组明显优于对照组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.5 两组患者随访复发率比较

两组患者均于治疗后8 周进行电话追踪随访，其中观察组复发1例，复发率为3.33%；对照组复发6例，复发率为20%。观察组复发率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨论

腕管综合征按其病位可归为“伤筋”范畴，其病机为气血亏虚，长期劳损，外加风寒湿等邪气侵袭，造成脉络阻塞，局部气血运行不畅，筋脉失养，不荣则痛［18］。现代医学认为，腕管是一个骨性纤维管道，由腕骨和腕横韧带构成，内有正中神经与多条肌腱通过。正中神经位置较表浅且位于腕横韧带下方，易受到外力压迫，从而导致腕管内部病变，压力增高，最终使其受到卡压［19］。CTS 的发病初期伴有手指麻木、疼痛等表现，夜间或劳累后可加重［20］，休息后减轻，临床诊疗中易误诊颈椎病而被忽视。病程长者会出现肌力的明显下降甚至机体废用，严重影响患者的日常生活及工作［21］。CTS 的治疗方式有多种类型，如手术、非手术治疗以及中、西医治疗等［22］。目前，腕管开放松解术已优化成为微型开放松解术，例如安全角引导小切口掌腱膜下腕横韧带切开治疗CTS同样可达到减压及解除神经卡压的治疗要求［23］，内窥镜腕管松解术在近年来成为手外科手术的热点［24］。但手术相对存在较大的风险，且患者有较重的心理负担，不易被接受。因此更需要一种疗效好、风险小的治疗方法。

运动训练属于保守型治疗方法，主动运动可减轻局部的炎症渗出，加快局部血流速度，改善缺氧并减轻其水肿［25］，从而改善正中神经功能。还可使腕部肌群的肌力增强，提高关节的稳定性［26］。腕管内压力增加会损害正中神经并导致其功能障碍［27］。被动运动是通过拔伸、旋转患者的腕关节，使其在每个方向保持最大限度的伸展位对腕部进行充分的分离，同时还可使前臂屈肌得到牵伸，从而可降低腕管内压力，缓解神经的受压情况并改善其功能。达梅英［28］研究表明，运动训练对妊娠期腕管综合征的治疗临床效果显著，可有效缓解患者症状，促进其恢复，具有较高的临床价值。

针刀疗法是中医的“针”和西医的“刀”二者的结合，可使病变的组织得到有效松解，促进局部微循环，从而恢复局部的动态平衡，达到治疗的目的［29］。针刀治疗CTS 是通过对腕管周围的筋膜组织进行松解剥离，从而解除正中神经的卡压，使症状得到缓解，且针刀疗法对患者的经济负担小，耗费时间少，痛苦相对小。廖安庭等［30］认为，针刀可明显缓解CTS的症状，临床疗效明显优于针灸、封闭或药物疗法。丛晓迪［31］研究表明，针刀联合局部康复运动治疗CTS 可使轴浆运输传递速率提高、恢复髓鞘的结构、缓解神经的受压情况、松解组织之间的粘连等，可有效减轻CTS患者的临床症状。由此可见，针刀联合运动训练对CTS 具有确切的疗效。但腕管内结构复杂，盲试状态下操作具有很大的不确定性，不能很好保证其安全性，使医者在操作过程中受限，导致疗效不理想甚至出现并发症和不良事件［32］。配合使用超声治疗CTS，可直观察看到正中神经所在的位置，并且还能够清晰地观测到针刀与周围组织的位置关系，相比于传统针刀的操作，超声引导针刀可很大程度上降低正中神经受到损伤的风险。另外，超声能够精准定位需要松解的部位及范围，实时观测针刀松解的整个过程，避免了传统针刀在操作时松解不到位或松解太过的情况发生，极大提高了CTS治疗的疗效及安全性。沈素红等［33］认为，超声引导针刀联合正中神经阻滞对轻中度CTS疗效显著且更加精准、安全，值得临床推广应用。

本研究结果显示，治疗后，两组钩骨水平正中神经前后径较治疗前明显变长，豌豆骨水平正中神经横截面积与腕横韧带的厚度较治疗前均明显变小，但两组比较差异无统计学意义。两组患者BCTQ 评分、SCV、DML 较治疗前明显改善，且观察组优于对照组。治疗后，观察组的临床效果明显优于对照组。

4 结论

超声引导针刀治疗CTS 具有显著的疗效，可有效缓解正中神经的卡压状况且更能保证其安全性，与运动训练联合可有效缓解CTS 的临床症状及改善腕部功能。