γ-干扰素释放试验联合纤维支气管镜在肺结核诊断中的应用价值①

邓 辉,李党育,黎秀芬

(广西壮族自治区南溪山医院呼吸与危重医学科,广西 桂林 541002)

肺结核俗称肺痨,是由结核分枝杆菌感染人体肺部引起的一种具有传染性的慢性消耗性疾病,是结核病中最常见的一种,占各器官结核病总数的80%以上[1]。活动性肺结核通常会出现咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、疲乏等症状,而非活动性肺结核几乎无症状,同时部分患者行胸部CT检查后图像与肿瘤患者高度相似且痰涂片实验室检查常为阴性,导致无法对肺结核患者进行早期诊断,影响治疗效果[2]。随着医疗水平的提高,一种新型的体外免疫检测方法γ-干扰素释放试验,能够判断体内是否存在结核杆菌,并在多位学者的研究中呈现出较明显的优势[3,4]。而纤维支气管镜能够深入呼吸道直观的明确病灶情况,是呼吸系统疾病中最重要的检查、治疗手段之一。本研究将γ-干扰素释放试验与纤维支气管镜的联合诊断应用于肺结核患者的诊断中,集中对该种检查方式的诊断效能进行分析,旨在为临床对肺结核的诊断中提供更有效的检查方式,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以《赫尔辛基宣言》作为前提选取2017年1月至2021年12月广西壮族自治区南溪山医院接收的初步判断为肺结核的130例患者作为研究对象,其中男72例,女58例,年龄34～62岁,平均(47.62±4.61)岁,病程7～19个月,平均(13.16±2.16)个月,临床症状:85例咳嗽、41例咳痰、20例咯血、34例胸痛、9例消瘦以及97例发热。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①年龄18～80岁;②患者的认知功能无异常,能够配合研究进行;③研究对象及家属对本研究自愿同意的前提下签署相关文件。

(2)排除标准:①患者存在类风湿关节炎、重症肌无力、溃疡性结肠炎等自身免疫系统疾病;②患者存在甲状腺激素亢进、肾功能衰竭、全身范围恶性肿瘤等疾病;③患者为妊娠期或哺乳期的女性;④终末期肺病、肺源性心脏病、严重哮喘等呼吸系统其他疾病;⑤患者中途退出或一般资料缺失。

1.3 方法

1.3.1 γ-干扰素释放试验:使用肝素管采集患者3mL的外周静脉血,在2h以内分装于空白对照采血管N、阳性对照采血管P以及测试管T中,每管1mL血液样本;同时在4h以内将所有采血管放入恒温培养管中以37℃的温度培养24h后,经高速离心机,以5000r/min的速度离心10min,分离出澄清的上层液,再采取酶联免疫吸附法对各管内的上层液的吸光度进行检测;随后根据检测结果绘制出标准曲线,并计算出上层液中γ-干扰素的水平。当检测结果在0～14pg/mL范围内时为阴性,表示受检者不存在结核杆菌感染,反之则表示结果阳性。

1.3.2 纤维支气管镜检查:检查时嘱咐患者采取仰卧位,并使用2%的利多卡因对患者的鼻腔及气道进行麻醉。使用由日本奥林巴斯株式会社(Olympus Corporation)提供的BF-Q290电子支气管镜对患者进行检查,将一可弯曲的细管从鼻子或者口腔插入,再依次检查患者的气管、支气管、各级叶及段支气管是否有异常的病变,若存在异常可做筛检或者活检取得标本再进行化验。诊断标准:①纤支镜下可以看出典型肉芽组织等病变;②通过支气管镜做灌洗液的检查,如灌洗液涂片、灌洗液感染病原体高通量测序、灌洗液结核DNA检测、培养等明确存在抗酸杆菌。

1.4 观察指标

①将痰或灌洗液细菌学结核分枝杆菌培养检查作为金标准判断γ-干扰素释放试验、纤维支气管镜检查以及联合检查的诊断灵敏度、特异度;②将γ-干扰素释放试验、纤维支气管镜检查以及联合检查的诊断灵敏度、特异度进行比较。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3种检查方式的灵敏度及特异度

经痰细菌学检查可见109例阳性患者及21例阴性患者,而γ-干扰素释放试验可见96例阳性患者及34例阴性患者,纤维支气管镜检查可见98例阳性患者及32例阴性患者,联合检查中可见106例阳性患者及24例阴性患者,见表1。

表1 3种检查方式的灵敏度及特异度

2.2 3种检查方式的灵敏度及特异度的对比

对比可见γ-干扰素释放试验的灵敏度为83.49%、特异度为76.19%、漏诊率为16.51%;纤维支气管镜检查的灵敏度为84.40%、特异度为71.43%、漏诊率为15.74%;联合检查的灵敏度为94.50%、特异度为85.71%、漏诊率为5.50%。按照从高到低的顺序排列可见,特异度:联合检查>纤维支气管镜检查>γ-干扰素释放试验;特异度:联合检查>γ-干扰素释放试验>纤维支气管镜检查;漏诊率:γ-干扰素释放试验>纤维支气管镜检查>联合检查,见表2。

表2 3种检查方式的灵敏度及特异度的对比(%)

3 讨论

结核病是一种由结核分枝杆菌引发的慢性疾病,因其以呼吸道为主要传播途径,当人体感染后多以肺部感染为主[5]。据相关报道统计我国肺结核患者约在500万左右,其中约有1/4的患者因自身或医生对结核病的认识和治疗重视不够,导致诊断不及时或抗结核治疗不规律、治疗方案不合理等原因进而引发难以痊愈的耐多药肺结核;同时由于肺结核具有较强的传染性,每位肺结核患者都可能为移动的传染源导致与之密切接触的人感染结核病[6]。因此,尽早明确诊断对于结核传染防控及控制疾病的发展、提高治疗效果具有重要意义。

因结核病的发生与结核杆菌具有直接性的关系,因此找出结核杆菌是诊断结核病的关键,痰培养作为肺结核的常规检查具有一定的诊断效能,但培养时间较长,同时在培养的过程中无法区别结核分枝杆菌和非结核分支杆菌,若患者曾经使用过异烟肼等结核药物试验性治疗后,结核杆菌暴露于异烟肼时,会失去抗酸性,导致检查结果出现假阴性的情况[7]。纤维支气管镜是一种在临床得到广泛应用的内镜检查技术,主要是通过将细长光导纤维支气管镜经口或经鼻伸入患者下呼吸道,经过声门进入气管和支气管以及更远端,直接观察气管和支气管病变,根据病变进行活检及相应检查和治疗[8]。在进行肺结核纤维支气管镜检查的过程中能够快速、直接的观察到细小的亚节段支气管病变,操作过程中可以利用毛刷进行刷检,或是取适量生理盐水冲洗液做细菌培养、细胞学的检查及灌洗液感染病原体高通量测序,对原发性肺结核可以起到明确的病原学诊断[9]。同时由于该检查通过人体正常气道进行,无需任何手术创伤即可完成,对患者的损伤较少,能够反复多次进行。同时还能够通过纤维支气管镜对原发性肺结核进行有效的镜下治疗,尤其对耐药性结核病进行镜下治疗作用更为明显。采用该方法能够与多种抗结核药物联合使用,直接作用于病灶,能够有效的提高抗结核药物的抗痨作用。

γ-干扰素是一种由病毒、聚肌胞等外源性核酸使细胞内的IFN基因活化而产生的一种细胞因子,是一种多功能的糖蛋白[10]。当人体感染结核杆菌后使用结核杆菌特异性抗原刺激时,感染者血液中T淋巴细胞就会释放γ-干扰素,导致机体内γ-干扰素出现并上升。该试验与结核菌素试验相比,其最大优势是由于刺激的抗原为结核杆菌所特有,若检验结果阳性,基本可以排除卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染[11],所引起的假阳性,在蒋文明[12]研究中提出,γ-干扰素释放试验在对于阴性肺结核患者的早期诊断及疑似肺结核患者的鉴别诊断中具有极其重要的临床意义,因此γ-干扰素释放试验特异性较好,但是不能判断结核杆菌仅带菌,而未发病,还是活动性肺结核。本实验结果阳性,仅意味着曾经感染结核杆菌,至于何时感染、感染后是否会发展成活动性结核病都没有指示意义。对于γ-干扰素释放试验中存在的弊端,联合进行纤维支气管镜检查能够通过进一步的灌洗液涂片、灌洗液分子生物学检查、灌洗液结核DNA检测、灌洗液感染病原体高通量测序等检查完善。

本研究结果可见:经痰细菌学检查可见109例阳性患者及21例阴性患者,计算可见γ-干扰素释放试验(96例阳性及34例阴性)的灵敏度为83.49%、特异度为76.19%、漏诊率为16.51%;纤维支气管镜检查(98例阳性及32例阴性)的灵敏度为84.40%、特异度为71.43%、漏诊率为15.74%;联合检查(106例阳性及24例阴性)的灵敏度为94.50%、特异度为85.71%、漏诊率为5.50%。按照从高到低的顺序排列可见,特异度:联合检查>纤维支气管镜检查>γ-干扰素释放试验;特异度:联合检查>γ-干扰素释放试验>纤维支气管镜检查;漏诊率:γ-干扰素释放试验>纤维支气管镜检查>联合检查。

综上所述,在对肺结核患者进行诊断时采取γ-干扰素释放试验联合纤维支气管镜的联合检查,能够在短时间内有效的识别肺结核患者,同时在联合检查时能够弥补单纯采取该两种检查的不足,漏诊率低的同时具有相当高的灵敏度和特异度。