前锯肌平面与胸椎旁神经阻滞治疗创伤性多发肋骨骨折的临床研究

刘恒山 谢辉晋 张松林 寿康全 朱高波

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]急诊与创伤外科,湖北 宜昌 443003;2.三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]心胸外科,湖北 宜昌 443003;3.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]骨科,湖北 宜昌 443003)

多发伤患者多伴有胸部创伤及创伤性肋骨骨折。肋骨骨折数量大于或等于两根称为多发肋骨骨折,多发肋骨骨折通常会引起胸壁的剧烈疼痛。对这些患者进行良好的胸壁镇痛管理可以改善肺顺应性和通气功能,显著降低肺部感染的发生率[1-3]。阿片类、非阿片类药物是目前临床常用的镇痛措施,然而多发严重创伤或伴有颅脑创伤的情况下,这些药物存在用量大、副作用多等弊端[4-6]。美国东部创伤外科协会及广东胸外科行业共识建议在病情允许情况下对创伤性多发肋骨骨折患者行胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)镇痛,以作为多模式联合镇痛的一部分[3,7-8]。在临床救治过程中TPVB 存在定位困难、操作繁琐、潜在并发症等缺陷[9]。因此,使该项措施在多发创伤患者救治过程中应用有一定的局限性。超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)是在前锯肌与背阔肌之间或前锯肌与其下方的肋骨之间的筋膜平面注入局麻药从而达到局部区域镇痛。据报道,SAPB 在胸部手术、乳腺手术和胸壁手术的术后镇痛中具有显著疗效[10]。本研究通过对创伤性多发肋骨骨折患者分别行SAPB 和TPVB 胸壁镇痛,探讨这两种镇痛方式在创伤性多发肋骨骨折患者中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2020年10月—2021年10月就诊于宜昌市中心人民医院的60例创伤性多发肋骨骨折患者,所有患者均为单侧骨折且骨折肋骨数量≥3根,入院后均给予胸带固定。所有患者随机分为两组,SAPB组(n=30)和TPVB 组(n=30),本研究通过我院伦理委员会审查(No:2022-079-01)。

纳入标准:①入院后首次肋骨CT 检查单侧肋骨骨折数量≥3根;②入院后首次静息状态胸壁疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale score,VAS)评分≥5分;③年龄>16周岁;④意识清楚能自主进行疼痛描述和评价;⑤入院前未给予其它药物镇痛;⑥患者及家属知情同意。

排除标准:①合并严重颅脑损伤、严重连枷胸、严重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活动性出血需要行急诊手术者;②既往有心肌梗塞、肝肾功能不全、肺气肿、心力衰竭及心律失常者;③外伤前服用抗凝剂治疗或入院后存在严重凝血功能异常者。

1.2 研究方法

1.2.1 SAPB阻滞方法

患者平卧位,患侧上肢外展,使用Venue 50超声仪(美国GE公司),根据肋骨骨折部位,在胸壁锁骨中部的矢状面使用超声探头识别并计数肋骨,识别第5肋骨,探头跟踪腋中线处,标记消毒铺无菌巾。使用超声探头于标记点处识别背阔肌、前锯肌、肋骨和胸膜。在实时超声引导下,用19 G 针头(外周神经丛穿刺针D 型,贝朗医疗有限公司,德国)推进进针,到达肋骨上表面与前锯肌之间的筋膜平面,回抽无气体和血液后,推注0.375%盐酸罗哌卡因注射液(进口药注册证号H20200763)20 mL,使局部麻醉药在前锯肌平面充分扩散。

1.2.2 TPVB阻滞方法

入院胸部CT 检查确认骨折肋骨对应椎体并计数,选取较为适宜的2～3个椎旁间隙为穿刺点并标记。患者侧卧位,肋骨骨折侧朝向上方,低头,弓背,使用Venue 50超声仪(美国GE公司)纵向放置在棘突上方,观察识别横突及肋骨交界点,并识别肋横韧带、胸膜及深部肺组织。实时超声引导下以距脊柱中线1.5～2.0 cm 椎旁间隙为穿刺点,皮肤常规消毒,食指、中指放置于进针点两侧,将22 G 针头(外周神经丛穿刺针D 型,贝朗医疗有限公司,德国)接上注射器,在食指、中指之间垂直皮肤缓慢进针至横突与肋骨交界点深部的胸膜上方,回抽无气体和血液后,于预先选定的椎旁间隙平均注入总量约20 mL 的0.375%盐酸罗哌卡因注射液(进口药注册证号H20200763)。

1.3 观察指标及方法

观察并记录两组患者阻滞前(T0)和阻滞后1 h(T1)、6 h(T6)、12 h(T12)的胸壁疼痛VAS评分、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析,使用Shapiro-Wilk法对数据行正态性检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,且方差齐者使用两独立样本t检验,计数资料行χ2检验。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,组间比较使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

SAPB和TPVB 两组间比较,患者年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、肋骨骨折数量、胸部简明创伤量表(abbreviated injury scale,AIS)评分、创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)等差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较[n(%),)]

表1 两组患者一般情况比较[n(%),)]

注:ASA:美国麻醉医师协会;AIS:胸部简明创伤量表;ISS:创伤严重程度评分

2.2 两组患者临床疗效比较

与阻滞前相比,SAPB和TPVB两组阻滞后1 h、6 h、12 h的VAS评分、PaO2、PaCO2均有改善,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组间阻滞前、阻滞后1 h、6 h、12 h 的VAS 评分、动脉血PaCO2和PaO2差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2和表3。

表2 两组不同时间点胸壁疼痛VAS评分(,分)

表2 两组不同时间点胸壁疼痛VAS评分(,分)

注:与T0比较,aP<0.05

表3 两组不同时间点PaO2 和PaCO2(,mmHg)

表3 两组不同时间点PaO2 和PaCO2(,mmHg)

注:与T0比较,aP<0.05

3 讨论

创伤性多发肋骨骨折所致的胸壁疼痛会导致患者咳嗽乏力,呼吸道分泌物排出困难,进一步导致肺部感染、低氧血症、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等。创伤性多发肋骨骨折无论采取何种治疗方式,都应采取有效的疼痛管理[11]。目前对于创伤性多发肋骨骨折镇痛通常采用肌肉注射或静脉使用阿片类或非阿片类镇痛药物。这些药物的全身使用容易导致呼吸抑制、消化系统副作用、尿潴留等不良反应,尤其是伴有颅脑创伤的患者更需谨慎使用[5-7]。区域神经阻滞镇痛技术,具有用药量小、镇痛效果确切、感觉运动神经分离等优点。该研究使用的罗哌卡因是目前广泛应用于临床的一种左旋体长效酰胺类局部麻醉药,适用于各种外科麻醉及区域神经阻滞[12]。

我们观察到SAPB与TPVB镇痛的两组创伤性多发肋骨骨折患者中,阻滞后VAS 评分、PaO2、PaCO2与阻滞前比较差异均有统计学意义,提示两种方法均具有良好的胸壁镇痛及呼吸功能改善作用。多发肋骨骨折患者多伴有创伤性湿肺,可引起肺泡和毛细血管的损伤,易导致呼吸道分泌物增加甚至阻塞。同时,此类患者多因胸壁疼痛而采用保护性浅快呼吸,其不良的肺部物理模式更不利于呼吸道分泌物的清除,形成恶性循环导致病情加重。有效的镇痛可改变这种不良的肺部物理模式以促进肺部康复。我们的研究也观察到行SAPB 和TPVB 阻滞后患者的PaO2改善。美国东部创伤外科协会及广东胸外科行业共识建议,在条件允许情况下推荐对多发肋骨骨折患者使用胸椎旁肋间神经阻滞镇痛作为多模式联合镇痛的一部分[7-8]。TPVB在临床实践过程中对技能操作者要求较高、准确定位较为困难,此外TPVB 操作所致的硬膜外血肿和神经损伤等并发症也有报道[9]。前锯肌平面阻滞是由英国的麻醉医生Blanco[13]在2013年首次提出的一种区域神经阻滞技术,该技术在胸外科手术、乳腺手术的术后镇痛显示出良好的疗效[14]。本研究结果显示,TPVB 和SAPB 对多发肋骨骨折均具有良好的镇痛效果。与TPVB 相比,SAPB作为一种相对浅表的筋膜平面阻滞技术具有操作简单、安全性高、镇痛效果良好等优势。有研究报道,超声引导下置管连续阻滞镇痛可以提供更长时间或更佳的镇痛效果[15]。

本文研究病例较少,多发肋骨骨折患者病情的多样性、复杂性等因素导致结果可能存在偏倚,尚需要大样本临床研究进一步验证。此外,本研究评估了阻滞后12 h内胸壁急性疼痛的情况,未能对更长时间的疼痛情况进行研究。综上所述,SAPB 和TPVB对创伤性多发肋骨骨折的患者均有良好的胸壁镇痛效果及呼吸功能改善作用。