经颅直流电刺激联合联想词序列训练对非流畅性失语的影响

程 枭 张 利 李伟利 曾杜纯 过秀秀 田智慧 周 亮

失语是大脑损伤后出现理解和表达障碍的语言功能障碍，根据语言是否流畅将失语分为非流畅性失语与流畅性失语。非流畅性失语常表现为找词困难、句子短和口语量降低等，但听理解相对较好，患者的学习能力下降，严重影响患者运动、认知及日常生活活动能力的康复[1]。本文旨在探讨经颅直流电刺激联合联想词序列训练法对非流畅性失语的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2019 年6 月至2022 年6 月收治的非流畅性失语患者80 例。纳入标准：经CT/MRI 影像学检查证实；病程≤12 周，年龄18 ～70 岁且病情稳定；均为首次发病，言语检查后患有非流畅性失语；发病前无明显命名障碍，且母语为汉语；意识清楚，能有效配合各项训练。排除标准：既往患有阿尔茨海默病或有精神障碍疾病；严重构音障碍不能言语；合并严重脏器疾病影响认知功能；严重视、听功能障碍不能训练；注意力障碍，持续时间小于10 min；需长期服用影响精神及认知的药物。本方案经我院医学伦理审查委员会批准，患者及家属知情同意。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各40 例。

1.2 治疗方法

两组入院后均予脑卒中常规神经内科药物治疗、常规康复护理和常规康复治疗，降血压、血糖、血脂，改善脑循环等。另外，需进行常规言语治疗，包括听词指物、执行指令、对话交流和描述事物等言语理解和表达训练。常规言语治疗时间30 min，每天1 次，每周6次。观察组进行真经颅直流电刺激+联想词序列训练；对照组进行伪经颅直流电刺激+联想词序列训练。

1.2.1 联想词序列训练

在安静、光线柔和的言语训练室，采用林枫等[2]构建的157 个青年组和老年组共享的汉语联想词库，截取100 个序列联想词作为训练词并制成图片词卡。言语治疗师提前按序列将100 个词卡排列，告知患者需读出词语，将单个联想词以图片方式呈现在训练桌上，要求患者尝试对词卡进行命名，若5 s 内患者命名正确，则进入下一张词卡；若患者5 s 内未能正确命名该词卡，则言语治疗师将词卡背面的文字读出并让患者复述，复述3 遍后进入下一张单词。治疗过程中，言语治疗师需按照100 个序列词进行训练。100 个联想词序列词命名完即训练结束，每周6 次。

1.2.2 经颅直流电刺激

采用ZN8020 型经颅直流电刺激智能刺激器（四川省智能电子实业有限公司），各项参数设置结束后，将经颅直流电刺激阳极分别置于左背外侧前额叶区（DLPFC）和左侧Broca 区，DLPFC 区和左侧Broca 区使用国际脑电图10-20 标准方法定位（图1），DLPFC 区阳极放置点在图中F3 点，左侧Broca 区阳极放置点在T3-FZ 与F7-CZ 交接处，阴极均置于右肩胛部，治疗电流强度1.2 mA，DLPFC区和左侧Broca 区经颅直流电刺激各20 min，每天1 次，每周6 次。伪经颅直流电刺激所有步骤同真经颅直流电刺激，但不通电。两组均治疗6 周。

图1 国际脑电图10-20 标准方法定位

1.3 观察指标

① 西方失语症成套测验（WAB）：主要评估内容有自发言语、听理解、复述和命名，评分满分分别为20、200、100、100 分，并根据公式失语商（AQ） = （自发言语总分+听理解总分÷20+复述总分÷10+命名总分÷10）×2，AQ 评分越高表明言语功能越好。② 日常生活交流能力检查（CADL）：主要包括34 个小项，涵盖日常生活中常碰到的情景，如自我介绍、看菜单和打电话等，每个小项评分0 ～4 分，总分136 分，得分越高表明言语功能越好。③ 治疗效果：以WAB 评分中AQ 改善情况进行评价，改善率 = （治疗后评分-治疗前评分）÷治疗前评分。痊愈：改善率≥75%；显效：改善率50%～＜75%；有效：改善率25%～＜50%；无效：改善率＜25%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料（年龄、病程、WAB 评分等）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料（性别、非流畅性失语症类型、痊愈率）以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组：男17 例（42.5%），女23 例（57.5%）；年龄平均（54.6±7.2）岁；病程平均（3.3±1.1）周；非流畅性失语症类型：Broca 失语18 例（45.0%），经皮质运动性失语15 例（37.5%），经皮质混合性失语5 例（12.5%），完全性失语2 例（5.0%）。对照组：男21 例（52.5%），女19 例（47.5%）；年龄平均（55.4±8.6）岁；病程平均（3.2±1.2）周；非流畅性失语症类型：Broca 失语19 例（47.5%），经皮质运动性失语15 例（37.5%），完全性失语4 例（10.0%），经皮质混合性失语2 例（5.0%）。两组性别、年龄、病程、非流畅性失语症类型比较，差异无统计学意义（χ2= 0.80、0.14，t= 0.45、0.39；P＞0.05）。

2.2 两组治疗前后WAB 评分及AQ 评分比较

由表1 可见，治疗前两组WAB 评分及AQ 评分接近，差异无统计学意义。治疗后两组WAB 评分及AQ 评分均较前改善，且观察组自发言语、听理解、复述、命名和AQ 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义。

表1 两组治疗前后WAB 评分及AQ 评分比较 （）

表1 两组治疗前后WAB 评分及AQ 评分比较 （）

组 别 例数 自发言语 听理解 复述 命名 AQ 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 7.0±1.3 12.2±1.5 49.5±13.0 92.2±24.2 34.5±9.4 53.1±11.4 19.2±5.2 42.4±7.6 29.7±3.8 52.7±3.6对照组 40 7.2±1.5 8.6±1.1 50.3±12.2 74.3±19.3 36.5±9.0 42.8±11.6 20.5±5.3 33.1±7.0 30.8±3.2 39.9±3.1 t P 0.64＞0.05 12.24＜0.01 0.28＞0.05 3.66＜0.01 0.97＞0.05 3.31＜0.01 1.11＞0.05 5.69＜0.01 1.40＞0.05 17.04＜0.01

2.3 两组治疗前后CADL 评分比较

由表2 可见，治疗前两组CADL 评分接近，差异无统计学意义。治疗后两组CADL 评分较前升高，且观察组CADL 评分高于对照组，组间差异有统计学意义。

表2 两组治疗前后CADL 评分比较 （）

表2 两组治疗前后CADL 评分比较 （）

组 别 例数 治疗前 治疗后观察组 40 35.5±7.9 50.0±8.1对照组 40 34.4±7.9 42.6±8.6 t，P 0.62，＞0.05 3.96，＜0.01

2.4 两组疗效比较

由表3 可见，观察组痊愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2= 22.03，P＜0.01）。

表3 两组疗效比较 [例（%）]

3 讨论

非流畅性失语是卒中后常见的言语障碍之一，由于找词困难、语速较慢和说话费力等，患者交流自信心受打击，心理焦虑，训练积极性差，不利于语言功能康复。因此，改善非流畅性失语症状，提高患者语言功能和交流能力十分重要。脑卒中的发病部位及性质等，对失语症预后有重要影响。HARTWIGSEN 等[3]提出非流畅性失语发生后，中枢神经系统发生功能重组，左侧语言中枢功能减退，右侧语言镜像中枢功能兴奋性增强，进而抑制左侧语言中枢功能，大脑两侧半球通过胼胝体构建的平衡受到破坏。基于失语症发病机制，治疗非流畅性失语重要方法是提高左侧语言中枢功能，重建大脑两侧语言中枢回归相互抑制状态[4]。

联想词序列训练是利用当下先进的电脑分析技术，按词汇通过相互间的关联关系，计算得出一组相关性极大的序列词进行言语训练。与当前多种言语训练词语相比，联想词序列训练除增加失语患者口语词汇量，还赋予词语广泛的含义、概念以及情景，拥有较大的自由性[5]。林枫等[6]首先提出将词汇联想应用于言语康复中，选择高频度的词汇进行训练，以点带面，通过联想词的扩散让患者从最短路径寻找正确词语进行交流。房珊等[7]发现，使用联想词序列训练的观察组即刻回忆、即刻记忆、短时记忆、长时记忆和词语再认改善明显优于对照组，通过联想词序列词汇相互之间的关联性，能够有效增加训练时的词汇联想，强化老年人对事物的记忆联想能力，提高记忆效率。

经颅直流电刺激作为一种非侵入性技术，利用1 ～2 mA 直流电刺激大脑，通过阴阳极形成的闭合环路，改变大脑皮层静息膜电位，调节大脑皮层神经细胞活动，促进语言功能恢复[8]。在作用机制上，大脑皮层在认知、记忆、语言等方面有无可替代的作用。SAUR等[9]利用核磁共振对患者皮层语言区进行观察，发现经颅直流电刺激后患者的皮层语言激活区发生了明显的扩大改变。人的神经细胞膜内外有着一个差异电位，经颅直流电刺激可引起神经膜电位增加，从而提高皮层神经细胞的兴奋性，改善失语症状。张洪等[10]发现利用经颅直流电刺激（刺激左背外侧前额叶、左Broca 区、左Wernice 区）联合连续性经颅磁刺激（刺激右背侧语言神经通路）非流畅性失语患者，可明显改善患者语言宽度、流畅性和复述等方面，提高患者交流能力。经颅直流电刺激阳极作用于大脑皮层时，不仅在局部形成电刺激，还可增加损伤区域的神经网状连接，提高脑组织损伤区域的胺类递质释放，具有潜在的保护神经细胞作用[11]。这可能是由于经颅直流电刺激通过直接作用并兴奋左侧语言中枢，降低右侧语言中枢通过胼胝体对左侧语言中枢的抑制，促进左侧受损语言中枢的重建；经颅直流电刺激还具有调节神经网络的作用，有利于神经网络的协调激活工作；经颅直流电刺激时能够增加区域性脑血流量，促进性的效果在刺激停止后仍旧维持很长时间[12]。

综上所述，非流畅性失语患者进行经颅直流电刺激联合联想词序列训练，能够有效促进患者言语功能康复，提升患者日常生活交流沟通能力。