富血小板血浆自体卵巢内注射改善卵巢功能的研究进展

李彩虹,翁宁,王蕾童,刘双,程东凯

富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)治疗已被用作早发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)和卵巢低反应(poor ovarian responders,PORs)女性生育治疗的辅助手段。在卵巢储备功能低下的情况下,卵巢内给予PRP治疗可能有助于改善卵巢功能并增加妊娠机会。本文对目前关于卵巢内PRP注射和妊娠的研究数据、PRP影响卵巢功能的可能机制作以下综述。

1 早发性卵巢功能不全、卵巢低反应

POI和PORs的女性助孕结局很差,被认为是生殖医学中的主要挑战[1]。PORs表现为对卵巢刺激方案的反应较低,其发生率约9%～24%[2-3]。目前PORs患者较常见的治疗方法有口服抗氧化剂或者激素类药物,如:辅酶Q10、脱氢表雄酮(dehydroepiandros-terone,DHEA)、生长激素、雌激素、孕激素等。由于个体差异大,所以口服药物及保健品的效果不理想且疗效不稳定。此外,中医药、干细胞疗法、卵泡的体外活化等也取得了一定研究进展,但总体效果并不理想[4-8]。目前有明确证据表明在生长激素缺乏的PORs患者卵巢刺激过程中加入生长激素可能会改善控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)结果和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF)结局。对于自身免疫性疾病的PORs患者,结合糖皮质激素和高剂量促性腺激素的COH方案可能会改善获得的卵母细胞数量,也可能改善IVF结局[9]。卵子捐赠是大多数有生育意愿的POI妇女的治疗选择,但有小部分希望生育自己生物学后代的妇女不愿意使用供卵助孕。PRP在组织再生和愈合过程中显示出一定的治疗效果,近年来已广泛应用于骨科、皮肤科、牙科、美容外科等不同领域的再生治疗[10]。同时,PRP在生殖领域的应用取得了突破性进展,在子宫内膜薄的女性以及卵巢储备功能降低或复发性植入失败的女性中都有良好的效果,可能会改善预后。

2 PRP在生殖领域的应用

在对患者的全血进行离心后可以收集到含有高浓度血小板的血浆,称为PRP,其血小板浓度高于正常血浆的4～5倍,随后在特定的损伤部位重新注射到患者体内,这一过程称为自体PRP注射[11]。该方法已在临床应用多年,并在一些需要组织愈合和再生的疾病中显示出一定的治疗效果[12]。PRP中的血小板含有α颗粒,α颗粒激活后会释放多种有助于细胞增殖和血管生成的生长因子[13-15]。有研究发现,卵巢内注射自体PRP可以有效改善卵巢功能及IVF助孕结局,PRP中存在的血管内皮生长因子A(vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A)是卵泡发生过程中血管生成的主要调节因子[16-18]。

3 卵巢内PRP注射的研究现状

目前有两篇关于自体卵巢内PRP注射的前瞻性、对照、非随机研究,第一项为Stojkovska等[16]针对PORs患者的研究,样本量40例,年龄35～42岁,入组PORs患者符合博洛尼亚标准,其配偶精液分析正常。干预组(n=20)接受卵巢内PRP注射,对照组在此期间不做任何处理,对照组和干预组均在两个月后进行IVF助孕。干预组临床妊娠率和活产率分别为(33.33±44.99)%和(40.00±50.71)%,对照组临床妊娠率和活产率分别为(10.71±28.95)%和(14.29±36.31)%。干预组临床妊娠率和活产率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。此外,干预组的性激素水平与对照组相比没有明显改善。这项研究的缺点是所有患者在PRP治疗后又进行IVF助孕并且进行胚胎移植才被纳入研究。

第二项为Melo等[18]进行的一项研究,该研究样本量83例,年龄≥38岁(平均年龄41岁),研究组(n=46),对照组(n=37),研究组患者进行为期3个月、每月一次的自体卵巢皮质内PRP注射,每次分别向双侧卵巢中注射200 uL活化的PRP。研究组中有22名妇女接受了IVF助孕,对照组中有18名妇女接受了IVF助孕。未接受IVF治疗的患者采用监测排卵或宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)的方式尝试受孕。比较两组患者的卵巢储备标记物(FSH、AMH和AFC)和通过IVF或自然受孕的妊娠结局。与对照组相比,接受PRP治疗的妇女在FSH、AMH和AFC等参数方面有显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。

其余卵巢内PRP注射的研究均为前瞻性、非对照、非随机研究,比较PRP治疗前后的激素水平和IVF助孕结局,大部分患者PRP治疗后AMH、FSH、E2水平得到改善,部分患者自然受孕或者IVF助孕成功[19-23]。Sfakianoudis等[19]研究纳入120名患者,为期3个月。纳入标准为:PORs(符合Bologna标准),POI(年龄<40岁,闭经至少4个月,FSH>25 IU/L),围绝经期(年龄≥40岁,月经周期不规则)或绝经期(年龄45～55岁,闭经至少1年,无HRT,FSH>30 IU/L)。在这4个独立的研究组中,4 mL浓度为1×109/mL的被激活的PRP注射入双侧卵巢。结果是PORs组的激素水平、卵巢储备标记物以及ICSI周期治疗结局表现显著改善。60%的POI患者月经恢复,AMH、FSH和AFC水平差异有统计学意义(P<0.05)。绝经组中43%的患者FSH下降或恢复月经。据报道,80%的围绝经期妇女的月经、激素水平和AFC得到改善。研究组均实现了自然受孕和体外受精受孕。

Cakiroglu等[23]一项(n=70)的研究结果表明,经过PRP处理后,AFC显著增加[从(0.9±0.8)增加到(2.6±1.3),P<0.01)],血清AMH显著升高[从(0.1±0.1)上升到(0.2±0.1)ng/mL,P=0.01)],血清FSH无显著下降[从(37.4±11.2)降至(32.6±9.6)mIU/mL,P=0.06)]。获得的成熟卵母细胞总数为2.4±1.6,卵裂期胚胎总数为1.9±1.1。34.3%的患者(n=24)AFC、AMH或FSH无变化。另有34.3%的患者(n=24)对刺激无反应或受精失败。30.0%的患者(n= 21)获得至少一个卵裂期胚胎并冷冻保存。8.6%的患者(n=6)在PRP手术后的2个月内自然怀孕。

4 PRP改善卵巢功能的机制

有研究人员认为,卵巢反应不良可以通过提供营养物质和激素来治疗[24]。PRP中含有高浓度的细胞因子和生长因子(血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子、血小板源性血管生成因子和白细胞介素-8等),上述因子在组织再生和伤口愈合过程中起关键作用。因此,PRP注射有可能通过恢复卵巢微环境促进卵巢血管生成、刺激卵泡发育、改善卵巢激素水平[25-26]。关于PRP促进卵泡发育的机制有两种假说,一种假说为绝经妇女的卵巢内会留下大约1 000个休眠卵泡,卵巢内PRP注射可以通过增加卵巢内原有休眠卵泡的数量和提高质量来改善卵巢功能,并改善围绝经期女性的荷尔蒙状况和与雌激素缺乏有关的症状[1]。另一种假说为成年人体内存在维持卵母细胞和卵泡生成的卵巢干细胞,当PRP注射到卵巢中时,生长因子配体与受体相互作用,促进卵巢组织表面卵巢干细胞产生新的原始卵泡,从而出现新的窦卵泡,但是潜在卵巢干细胞存在与否仍有争议[27]。

5 PRP治疗过程中存在的问题

首先,由于PRP是在医院内部自己制备的,尚无统一标准。因此,无论是制备方法、注射技术、注射剂量还是术后治疗都有很大差异。有研究表明血小板含量较高的女性在卵巢PRP注射后可能有更好的结局,因此PRP治疗前应先检测血小板浓度,并提出当血小板计数低于250 000/mL时是否应先进行浓缩后再注射的问题[28]。此外,全血离心制备PRP的离心速度和离心时间可能因研究而异。

其次,PRP的活化问题一直存在争议,PRP制备后可通过化学激活释放其内部颗粒和生长因子。化学激活需要使用激活剂如葡萄糖酸钙、氯化钙或凝血酶等。一些研究认为这种化学活化对于最大限度发挥PRP的治疗效果是必要的[29]。而另一些研究则认为化学激活是一个多余的步骤,血小板会被离心的机械应力所激活,这种机械活化足以确保血小板中的α颗粒释放出来。有研究证实当PRP注射到软组织中时,它会被组织中现有的胶原蛋白自然激活[30]。

第三,每个卵巢注射几次PRP?对于PRP注射,一些研究在卵巢皮质/髓质中进行单次注射,而另一部分研究在卵巢皮质/髓质中进行多次注射。这些不同的注射方法之间是否有差异,不同的活化方法之间是否有差异,都还未进行系统的研究。

此外,卵巢中PRP作用的持续时间、注射次数也是一个需要考虑的问题,大多数研究表明,血小板释放的生长因子不会在组织中停留太长时间,因此可能需要增加PRP注射次数来优化其对卵巢细胞的作用。如果是这种情况,第二次或第三次卵巢内PRP注射以及注射时间仍有待确定。应该按照PRP发挥作用的持续时间,根据具体情况来完成PRP注射以保证其最佳效果。大多数情况下,PRP注射以受孕为目标,在成功受孕后不再需要PRP发挥作用。然而,对于通过PRP注射缓解围绝经期症状的病例,PRP的预期效果时间较长,可能需要重复注射。多数进行PRP注射的研究认为,由于窦前卵泡募集到窦卵泡大约需要3个月,因此PRP将在注射后的3个月达到最大效果。然而,在3个月内也观察到了显著的影响,这表明PRP可能对现有窦卵泡也有积极作用[17]。在目前的研究中,受试者的随访时间从6周到1年不等。因此,需要在临床试验环境中使用标准化的制备、注射技术和随访进行更大规模的研究,以确定它是否有益于女性生殖,特别是对于PORs、POI和绝经早期的女性。此外,还必须回答一些重要的问题,即注射方法、注射量和两次注射之间的时间间隔,以及含有浓度远高于自然状态的PRP对卵母细胞及胚胎的不利影响。

尽管这项新技术给生殖医学领域带来了希望,但关于卵巢内注射PRP的研究尚未明确评估其可能的不良反应和风险。卵巢内PRP注射程序本身的风险很小,但这些风险尚未在相关文献中报道。文献假设关于PRP注射的并发症有血管损伤到器官穿孔,再到感染、脓肿形成和卵母细胞组织坏死,但尚无具体证据表明它们与治疗直接相关。另外,手术后卵巢中细胞快速增殖和分化与恶性肿瘤的关系也需要考虑。

6 总结

PRP注射疗法对改善卵巢功能下降妇女的卵巢功能可能具有积极作用,作为一种潜在的治疗选择,不应该被忽视,它可能增加自然受孕、IVF受孕的机会甚至改善围绝经期症状。据推测,PRP注射有可能刺激卵巢内的一些休眠卵母细胞,从而改善激素水平和任何与雌激素缺乏的相关症状。因此,自体卵巢内PRP注射需要进行更大规模的临床研究,采用标准化的制备、注射技术和随访,以确定其是否对改善女性生育能力(尤其是PORs、POI和绝经早期女性)有效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。