基于数据仓库技术的医保DRG智慧运营分析系统的建设实践

江英琴 胡剑浩

【摘  要】 文章顺应医保DRGs点数付费法改革，利用信息化技术，提供一套全流程智能化的医保DRG支付管理系统：采用B/S架构，oracle数据库，以ETL数据工具实现HIS、EMR、病案等信息系统数据实时管理，数据仓库技术及实时信息化分析工具进行系统设计；建成DRGs数据治理服务、医保DRG运营系统软件服务、DRGs病案首页质控系统服务三大服务子系统，并提供临床端、病案质控端及医院管理端三类角色。系统具备事前事中提醒、事后运营分析，医院管理部门、临床科室更能高效直观地运用DRG指标，助力医院医疗、管理全流程精细化管控，最终实现医疗质量、医疗效率与学科发展的共赢。

【关键词】 DRGs；医保付费；数据仓库技术；运营分析

“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups，DRGs）是各医疗机构提供的不同强度和复杂程度的医疗服务之间比较的客观依据，其被各国广泛应用于医保支付或医疗质量评价与管理。DRGs的实施既有利于促进临床、医院、患者治疗过程的管理以及疾病治疗的合理化，又有利于医院的成本管理，因而是使社会医疗保险基金能够趋于相对平衡的一种资源分配方法。随着人民群众日益增长的健康需求与有限的医保资金的矛盾不断扩大，推广DRGs支付改革成为提升医保资金使用效率、平衡医疗费用与医疗质量关系的必然趋势，是医疗保险部门和医院实现“健康中国”战略的重要保障。浙江省绍兴市医疗保障局等部门确定从2020年起全市基本医疗保险住院费用实施总额预算下DRGs点数付费法，标志着绍兴医保资金付费进入DRGs行列。医保DRGs支付改革对各医疗机构经营、管理、学科建设带来了巨大冲击，如何在变革中方寸不乱，妥善兼顾医疗质量与效率，促进学科发展，成为各医疗机构一大难题。本研究充分利用信息化大数据技术，在已有病案DRGs管理信息系统基础上，在全市率先建设医保DRGS智慧运营分析系统。

一、医保DRGs智慧运营分析系统建设

（一）系统目标及设计思路

DRGs指的是将临床治疗过程相似或资源消耗相近的病例分为一组的疾病分类方法，依据出院患者病案首页主诊断、主手术，结合患者个体因素而分入不同组。DRGs支付指变按项目支付为按病组标准支付医疗服务。因而建设一套实时信息化分析工具，能够帮助医院更高效地运用DRG指标，变事后监督为事前事中提醒，提供智能分组、智能编码、医保控费、绩效评价等信息化服务功能就是本系统建设目标。

系统强调事中过程管理及事后运营分析。分DRGs数据治理服务、医保DRG运营系统软件服务、DRGs病案首页质控系统软件服务三大服务子系统，划分临床端、病案质控端及医院管理端三类角色。从首页质控、实时预分组、智能监测预警、结算前病历管理等加强事中过程管理及从病案首页质量分析、DRG结算分析、医保结算管理以及学科发展分析等层面多角色多维度去總结DRGs管理中存在的问题。

（二）系统技术架构

系统采用数据仓库设计架构，以ETL数据工具实现各信息系统数据实时管理，借助数据质量稽查系统，构建统一的数据体系，支持多样化应用扩展，为医院精细化管理提供数据支撑，系统架构图如下图1所示。系统架构分为五层，全程加持安全体系及运维管理。系统采用浏览器/服务器（Browser/Server，B/S）的技术架构，在运行环境层配置了4台linux服务器，分别为数据库服务器、应用服务器、病案规则服务器及规则升级服务器。数据库层配置的数据库为Oracle 11g。数据层是DRGs系统数据治理服务关键，自下而上分别是数据准备层（STAGE/ODS）：通过消息中间件技术、HTTP接口技术及数据配置调度服务从HIS、EMR、病案系统等外部系统实现实时或离线数据的抽取，并清洗转换后，形成定义统一的数据；数据仓库层（DW）：实现对各业务系统数据的数据建模和宽表设计、维度设计，又细分为数据明细层（DWD）、数据中间层（DWB）、数据维表层（DIM）和数据服务层（DWS）；最上层为应用数据层（ADS）：为医保DRGs智慧运营分析系统提供数据服务。

（三）系统模块介绍

系统需结合本市医保结算清单，从院、科、组、医生四个角色实时监控DRGs运行情况、效能指标、超支结余总体趋势、超支结余分布、均次费用走向、控费方向；监测优势病组发展，发布高低倍病例占比情况、病组盈亏排行、不同RW区间结余分布及预警看板功能。

病案首页质控：该子系统从医生、编码员、质控管理者三种角色对病案首页进行全方位质控。医生端实时质控场景嵌入电子病历系统中，以drgs预分组形式展示该病组的基准点数，本地区DRG均费，本院DRG均费，以此预测是否存在高低倍率或正常倍率病例及是否存在亏损风险。同时支持预设调整主诊断或主手术来预测分组情况。

编码员端通过编码问题检测，根据首页数据是否会导致不能入组或不能正确入组或存在医保基金收入减少或医保违规风险，系统自动将病案分为重点问题病案、一般问题病案或正常病案，智能提醒编码员纠正错误。同时支持按编码员、出院科室、是否DRG结算病案等多维度进行查询病案。

质控管理者端进入编码质量核查模块，可查询各编码员或全院的重点问题病案整改情况，如主诊断选择错误、缺漏手术/操作，及时提醒编码员纠正错误。

首页看板：分DRG数据分析和效能分析两大界面。院级管理者可查看分析某一时段内全院DRG病例的总点数、病例数、病组数，DRG结算资金与医疗总费用之间的超支结余情况、科室控费、优势病组；效能分析板块从院科两维度帮助相应院级管理者、科主任分析医疗总费用、次均费用、住院日和科室综合评价结果；支持科室间、诊疗组间的横向比较，并以图表化直观展示住院总费用趋势及费用变化动因分析。

在院监测：根据在院患者的主要诊断、手术及操作、平均住院日等基本就诊信息，对其进行DRGs预入组，展示进入分组的本市DRG均费、基准点数等信息，计算病例预计的结余，根据结果将病例划分预警档次，给临床医生提供预警和参考，并支持对分组结果进行反馈。

DRG结余分析：不同于在院监测的事中分析，DRG结余分析依据从市医保中心导入的各月结算单，在DRGs管理通用的医院、主诊组、医师3个维度基础上，增加科室维度，提供医院、科室、医疗组、医生、病组、病例等多维度分析结余情况，并可具体分析DRG病例和全院病例的结余；帮助院、科、组三级管理者全面掌握本管理范围内的DRG超支结余数值、病例数、占比、超支结余病组，并可下钻到具体病例供分析改进。

异常行为监测：从高低倍率病例分析、控费方向监测、出院带药监测、15天后再入院监测和体检入院监测等方面，监测医院在运营中易出问题的地方，找到问题、解决问题，完善医院的管理。

DRG绩效评价：分科室综合评价和科室目标分析。科室综合评价可按月、季、年时间段对全院各科室从再入院人次、手术人次、出院人次、住院总收、药占比、耗材比、均次费用、三四次手术费用、结余金额、病组数、总权重、CMI值等多项指标综合评价，计算出总得分，划分优秀、良好科室。科室目标分析从次均费用、次均药费、次均材料费、平均住院日四个指标，依据预设的目标值，计算出全院费用需下调或上升空间，需下调或上升科室、保持不变科室等。

学科态势分析：从费用动因分析、医保优势病组对全院各学科发展态势进行分析。费用动因分析子模块从出院人次动因、均次费用动因、交互动因三个动因对住院总费用、RW<2病例住院总费用、RW>=2病例住院总费用按月、季、年三个时间段进行同比分析，并可按科室、RW区间图表化展示。

医保结算管理：针对医保已结算数据的校对与申诉反馈，以及上报医保前病例的管理，提供模拟分组服务，改變了传统人工信息传达和收集模式，提高申诉处理、医保结算管理效率。

系统设置：分析结果更具针对性和参考价值，系统支持对在院监测预警指标、控费方向监测、优势病组指标、标杆病例设置、科室评价指标设置、结算管理设置等多指标的个性化设置。

二、系统建设的困难与挑战

医保DRGs智慧运营分析系统的建立是一个长期、细致、不断完善的过程，离不开医院管理层、临床科室的支持。为保证DRG系统界面各项数据与医院统计维度一致及数据准确，本系统需与HIS、EMR、病案系统深入对接，统一基础字典（科室、诊疗组、医生）、病案首页信息、出院带药、出院结算明细、病人手术资料、诊断信息等，同时系统还需收集导入各月本地区DRGS医保结算清单，涉及面广而杂。数据源于各医院临床系统，因而数据源的准确性、及时性、完整性尤其重要，同时鉴于病案首页是DRGs系统最重要的数据来源，需加强对各系统间通过接口开发与传输过来的数据质量核实工作。

因医保DRGs分组标准与卫健委临床DRGs分组标准还存在一定的差异，同一个病种两套标准入的组别极有可能差别很大，两者之间如何取舍或者说如何有机统一也是需要医院管理层及临床思考的一个难题，需要系统在使用过程中依据实际情况不断改进分组策略。

系统建设完成后如何推广到临床，让临床从被动到主动使用该系统，方便快捷地预测病人的DRGs相关指标，最大程度避免入错组甚至入不了组，减少因主诊断或主手术错误导致的DRGs医保结算费用亏损，同时对片面追求点数高套等违背医保DRGs支付改革乱象予以纠正。以上一系列通过信息化手段促进科室DRGS运营管理及学科发展也是一个自上而下需要长期努力的方向。

三、结语

为更好地运用好DRGS运营分析数据，为领导管理提供决策依据，为临床诊疗提供实时数据支撑，需要对系统进行再优化升级，重点运用好科室目标分析、学科发展态势分析、医保结算单管理、病案首页质控管理等模块，在病例运行过程中同步进行DRGs审核质控，将质控从事后提前到事前事中，最终实现以信息化手术提升院科两级精细化管理水平，提高医院学科区域竞争力。

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