临床药学专业药学监护课程培养体系探析

胡源晖,裴毓瑶,于锋,康震,郑玉粉

中国药科大学基础医学与临床药学学院 (南京 211198)

提供全方位、全周期的健康服务,是实现健康中国战略的重要举措。药学服务作为公共卫生服务体系中的重要一环,在促进全民健康过程中发挥着重要作用。作为药学服务的主体,药师应承担起推进合理用药、与医师共同承担健康服务的重任。药学教育作为推动药学服务可持续发展的有效手段,可致力于高水平药学服务型人才的培养,促进药师更好为患者提供药学服务。

药学监护是药学服务的核心,它是为促进健康、预防疾病,确保药物治疗方案安全有效的一种以患者为中心、以结果为导向的药学实践[1],在提高患者生活质量、降低患者医疗成本等方面有明显益处[2-3]。在美国药学教育认证委员会(ACPE)制定的药学专业学位认证标准和加拿大药学项目认证委员会(CCAPP)制定的药学专业学位认证标准中[4-5],均大致从基础知识、实践练习、课程设置、学生技能等方面规定了药学服务教学培养体系和学生毕业所应具备的药学服务技能等,施行Pharm.D培养模式或课程。我国虽已制定相关专业认证标准,但以药学监护为核心的药学服务培养体系尚未完善。因此,我国亟须推进高校药学监护教学培养体系建设,为培养新型药学服务型人才、推动药学生从以药品调剂为重心的传统角色转型到以患者为中心的监护角色提供保障。笔者对比中国药科大学与美国及加拿大相关高校课程情况,从人才培养目标及认证标准、教学理念、课程体系与实践教学、仿真教学和考核模式五个方面分析药学监护教育培养体系的构建,期望为中国药科大学及其他国内药学类高校提供一定借鉴。

1 中国药科大学与国外院校药学监护教育培养体系的对比

1.1 人才培养目标及认证标准

美、加两国院校制定的标准均详细阐述了在不同服务场所的药学生在毕业时需掌握的各项技能。他们把培养目标定位在培养具有临床实践知识和技能,为病人提供最大限度的保健服务的临床药师。在药学监护技能要求上,美国药学院校分社区和门诊、医院、护理药房三方面规定相关技能要求;加拿大药学院校则强调专业内和专业间合作、各个不同服务场所所需实践技能。在我国,2018年教育部高等学校药学类专业教学指导委员会出台了《临床药学本科专业教学质量国家标准》[6]。中国药科大学依据上述标准,结合自身办学特色,从专业基本技能和专业特殊技能两方面规定该校临床药学专业学生药学监护培养目标[7]:培养具备临床药学基础知识、基本理论和基本技能,具有创新思维,能够从事以合理用药为核心的药学服务型专业人才。在药学监护技能要求上则从基本技能和专业技能两方面进行规定。

在认证标准方面,以美国ACPE认证标准为例,2016年版的认证标准修订过程经历了两个阶段共10个步骤[8],耗时三年多,该认证标准的制定充分体现了其实践性、先进性、目标性的特点。在实施过程中,各药学类院校想要开展临床药学人才教育前必须通过该认证标准。美国药学院协会每年都会通过实地考评方式对已通过认证标准的高校进行监督和审查。我国2019年修订版《临床药学本科专业认证标准》[9],被用于高校临床药学专业认证。

1.2 教学理念

培养药学服务型人才,教学理念需要从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变。此外,课程需要确保学生能够有效掌握和应用实际临床场景中所需技能,势必向确保学生所学能于职业环境中应用变革,产教融合符合了这种变革要求,因此课程同样需以职业发展需求为导向,整合教学和医疗资源,促进课程的产教融合,从而专注培养“懂医精药”的临床药学复合型、应用型人才。国外产教融合采取Co-operation的模式,从大一开始培养学生的药学服务技能,在指导药师的帮助下,服务患者,也能获取相应的报酬。中国药科大学产教融合体系分为校内理论教学、校内实践教学、校外实践教学、师资队伍建设以及其他一些教学活动。

校内理论教学:学校邀请产业教师为学生讲解理论知识;产业教师也定期与高校教师就理论在临床中的应用进行深刻交流与讨论,促进高校教师及时动态更新相关课程内容。

校内实践教学:产业教师为高校教师提供具有教学价值意义的真实案例,高校教师对其进行标准化改编后用于实践教学,大力培养学生药学服务能力。积极融入先进教学手段,如仿真教学、PBL教学、微格教学等。

校外实践教学:高校与多家医院建立校企合作,以实践的方式让学生置身于真实的案例环境中进行情景体验,进而不断发掘、提高学生解决问题的能力,提高应用型人才培养比重。

师资队伍建设:建立由“医院在职临床药师、医师+高校教师”共同组成的“产教融合导师制”指导团队;探索中国药科大学与医院合作建设“双师型”教师培训基地及在职教师实践制度,不断拓展本校教师实践经历;定期举办系列技能大赛,将“药学服务”精神融入药学监护基础教育。

1.3 课程体系与实践教学

美国和加拿大当前实行的均是Pham.D培养模式,一般为4年制,但在正式进入药学院学习之前,学生需完成预科学习,在完成预科学习并通过入学考试及面试后,学生可开始修习Pharm.D教育相关课程,课程将临床药师的专业培养和实践能力相结合。实践部分可分为课程实践和社会实践两类。课程实践方面,在以药物治疗学为主线的教学中,教师会以多种形式在教学中进行实践练习,如案例分析、小组讨论、模拟患者、模拟药房等[10],学生先通过与模拟患者进行交流,而后解决相应问题。实践练习开始于简单的患者教育,随着理论知识的学习逐步加深难度,实践练习内容则主要侧重专科疾病的理论知识,难度较大。社会实践方面,2016年美国药学教育认证委员会制定的《药学教育专业认证标准》中提到,实践必须覆盖4年Pharm.D培养的整个过程,由浅入深。具体可分为初级药学实践和高级药学实践,前者主要集中在培养过程的前三年,以见习形式实现,总实践课时不低于300;后者集中在第四年,以实习形式实现,总实践课时不低于1600,且高级药学实践一般是全职的(每周40h),为学生提供深度体验和持续的患者护理培训。同样,加拿大药学项目认证委员会颁布的《加拿大第一专业药学学位认证标准》中也提到,Pharm.D整个培养过程中需包含前后两个阶段至少共1600小时的实践,在早中期的培养中应至少有320小时的直接与患者接触的实践安排,在培养后期应至少有1280小时的实践安排,其中至少960小时应涉及患者。社会实践大多在医院进行,部分高校也会涉及社区药房实习[11]。

借鉴国外Pharm.D培养模式,中国药科大学对临床科目(儿科学、外科学、妇科学等)与临床药学治疗学进行了整合,形成了时间跨度为2学年共4学期的新型临床药物治疗学课程,于第三学年开始授课。此外,为培养学生药学监护能力,中国药科大学于2019年在国内首次针对本科学生开设总课时为68的药学监护实践方法课程,该门课程旨在培养掌握药物治疗管理这一药学服务所需知识和技能的药学服务型人才(表1)。在实践培养方面,本校参考Pharm.D实训课程体系,基于布鲁姆学习目标分类法,建立从第一学年第一学期至第五学期的、社区药房见习-临床药学见习-临床疾病见习-临床药学校内实训(即模拟药房实训)-医院实习(毕业实习)模式的、从低阶到高阶的临床药学专业本科生实践教学体系(图1),前四学年课内实践课时数约211(每课时45分钟)。

表1 美国、加拿大院校和中国药科大学培养模式与课程安排比较

图1 中国药科大学基于布鲁姆学习目标分类法的临床药学专业本科生实践教学体系

1.4 仿真教学

学生需具备与患者面对面交谈并为其提供药学服务的能力,然而我国药学监护正处于起步阶段,国内也鲜有开设药学服务的药房,加上现代社会医患关系仍然紧张,患者个人保护意识强,其对药学服务的认知少,令真实世界药学服务教学的阻碍重重。仿真教学是健康教育中广泛采用的教学策略之一,是指一系列能够代表教育和实践中的实际或潜在情况的结构化活动[12-13]。仿真教学包含高保真人体模型、角色扮演、标准化患者、虚拟仿真软件和游戏等[14-15],并均在国外药学核心课程中得到广泛应用。

在国外,人体高保真模型多针对高年级药学生开展,内容多为急性疾病的处理,如心力衰竭、冠脉综合征等[16-17],可用于提升学生的批判性思维、沟通技能、临床技能等。相比之下,中国药科大学将该教学手段多应用在培养学生基本技能及慢性疾病患者的护理方面。在中国药科大学药学课程中,使用了两种仿真模拟人,一种用于培训学生的触诊、叩诊、听诊和生命体征的检查技能以及对部分慢性病种病人的识别和监护;另一种主要用于心肺复苏的实训,能让学生通过模拟完整的心肺复苏流程来掌握基本的急救知识。

角色演练与标准化患者情景模拟于国外多针对不同年级开展不同教学内容,分别主要针对低年级学生和高年级学生开展,内容涵盖患者咨询、药物调剂、门诊服务等,可用于提升学生的沟通技巧、患者护理技能、临床技能等。在中国药科大学,上述两种教育手段均应用于药学监护实践方法课程中用于培养学生的药学服务能力。角色演练时,让学生自主设计案例、编写剧本并进行现场表演,学生能够学以致用;标准化患者情景模拟演练中,由任课教师扮演标准化患者,学生以小组为单位扮演药师,锻炼学生收集患者信息以及在与患者对话的过程中深入挖掘患者信息和问题的能力,并讨论药物治疗问题,提供药学服务。

虚拟仿真教学平台是提高实践教学和质量水平的重要方式。在国外,多所高校已开始使用虚拟仿真平台对药学生、执业药师等进行培训,且取得了良好成效[18-19],平台所含模块主要围绕药物治疗管理五大步骤搭建,包括信息收集、药物治疗方案及监护计划制定等,但平台板块中仅包含五大步骤部分内容且所涉及案例主要针对欧美患者特点,与国内患者实际情况存在一定差异,且大部分用于社区药房药学实践,与课堂教学亦有所差别,用于学校课堂中的虚拟仿真教学软件也大都针对药物代谢动力学/药物效应动力学[20]。有鉴于此,需要搭建适合国内实际情况的、更加完整、符合课堂教学且针对药学服务能力培养的虚拟仿真平台。目前中国药科大学已初步搭建药物治疗管理虚拟仿真教学平台,该平台共设置两种模式、六大模块(图2),在初步预测试中取得一定成效,但离真正进入教学使用尚存一些差距,如案例引导性欠佳、交互功能偏少、案例数少等,这使得学生在使用后反映案例难度大、进展困难等问题,该系统将针对此作进一步的优化和调整。

图2 中国药科大学药物治疗管理虚拟仿真教学平台建构

美国药学学院协会(AACP)2013—2014年建议将教育游戏纳入药学教育中,近十年间,国外药学教育将教育游戏引入一些疾病的教学中,如糖尿病[21]、心衰[22]、癌症[23]等,他们大都采用“密室逃脱”的形式,设计不同的房间,在每个房间放置不同的患者用药或疾病相关的线索作为下一个房间的解锁条件。已有部分研究证明其能够对学生的知识、技能等方面产生积极影响[24-25]。但由于该类教学手段具有耗资大、耗时长等不足,本校目前还未将此形式应用于临床药学教育中,见表2。

表2 国外院校与中国药科大学仿真教学比较

1.5 考核形式

药学监护教学相较于传统药学教育更注重对实践技能的考查,传统的药学教育考核形式因其更注重知识的单纯重现而轻视对知识于实践中的灵活运用,严重限制了学生思维的发散和创新,不能满足药学监护人才培养的要求,高校亟须对药学监护教学考核形式进行改革。客观标准化结构考试(OSCE)为目前国际上公认的较好的测试临床综合能力的评价方式之一,其由一系列考核站点组成,受试者需在规定时间内通过各个站点,对SP进行询问并回答考官提问,提出结果,并获得测试成绩[26]。OSCE能通过设定的虚拟场景,使用前述的SP评价被考核者的临床操作技能、态度以及基本知识。目前,国外许多国家如美国、加拿大、马来西亚等已在药剂师、药学生考核中广泛应用OSCE[27-28],在加拿大,OSCE考核主要用于药师入职考核,共设置13个考站,其中包括10个交互考站、2个非交互考站以及1个测试考站;在美国,OSCE考核主要用于药学生进入第四年实习前的准入考试,一般设置为3个交互考站,在进入每个考站前会设置有一个小型笔试考试,笔试内容与下一个考站相关,但不会涉及患者个人信息。

我国目前仅有少数报道在临床药师的培训中使用OSCE考核[29],在药学监护教学中尚无公开报道,故应借鉴国外经验尝试对药学生开展OSCE考核。中国药科大学开设药学监护实践教学课程以来,在Pharm.D教师的共同努力下,推行了包含5站的OSCE考核(图3),依次为信息采集、药物治疗问题评估、监护计划制定、患者教育、执业记录书写,各站时间设置为10min～40min不等,建立了相对应的评分标准及量化标准[30]。

图3 中国药科大学OSCE考核流程

2 存在问题与对策

2.1 人才培养目标及认证标准

相较于美加两国药学院校,中国药科大学制定的人才培养要求比较宽泛,需要进一步细化,令毕业生具备不同服务场所应具备的基本技能;在认证标准方面,与美国ACPE认证标准不同,我国认证标准并非强制性的专业标准,在标准的制定过程通常只会涉及几所药学院校,在认证标准实施过程中也缺乏一定严格性,对已认证通过的院校开展的监督和再审核偏少。据此,我国认证标准在认证过程中理应强化与全国各地开设临床药学专业的院校进行联系,通过实地调研,充分了解各高校临床药学专业发展状况,制定出既能符合我国临床药学专业发展现状,又能与国际药学服务型人才需求接轨的认证标准;同时在认证标准实施过程中,也需要加强对欲进行认证及认证后高校的审查和再审查,最大程度保证临床药学人才培养的质量。

2.2 教学理念与实践教学

相比于美、加两国院校的实践安排,中国药科大学学生在实习前的实践课时较少,且能够承担起实践带教任务的教师较少,带教时教师精力难以分配给每一个学生,一定程度上影响了实践教学质量。由此,国内药学监护实践教学首先须尽力实现实践教学于培养全过程的覆盖,在课时上保证实践教学的实施;其次,在此基础上,要从师资、培养基地、培养整体规划、实践内容等方面做好统筹安排,最大限度保证实践教学的质量,从而使临床药学专业学生能由简到难、由浅入深地真正从中受益;最后,结合实际情况,建立实践考核制度,规定实践药学服务小时数,促使学生能真正实践药学服务。

2.3 仿真教学

中国药科大学目前引入的仿真教学手段在形式上与国外相差无几,但内容上仍缺乏一定广度和深度,如人体高保真模型的设计疾病种数不够多,已有病种的教学仍停留在疾病的简单认知层面,缺乏让学生去了解疾病深层次的问题等。国内药学监护教学首先应积极引入各类仿真教学手段,以帮助学生化理论于实践;其次,仿真教学内容也应逐渐由基础疾病以及疾病的基本方面向综合、全面的复合疾病以及疾病的急慢性并发症、危急情况和疾病的机制层面等方向过渡,以不断培养临床药学专业学生的综合能力、复杂疾病分析能力,促使学生对常见疾病危重、紧急情况机制有更深的理解。

2.4 考核形式

相比国外OSCE考核形式,国内因具有相关资质教师少、标准化患者数量少、相关设施不完善等缺陷,导致OSCE考核的开展仍存在一些不规范之处。如暂不能实现学生与SP的一对一考核,OSCE考核覆盖年级不够广;用于OSCE考核的量化标准比较宽泛,虽更适用于进行推广使用,但在回顾考生具体问题方面存在欠缺。而国外的量化标准主要针对每一个具体病例而具体建立,这能更具体地评价学生对知识与技能的掌握情况,但不适用于推广。因此,对于下一阶段国内OSCE考核形式与评价标准,笔者建议从以下几个方面进一步完善:①增加OSCE考核的站点数,全面考查药学生药学服务技能;②积极培养SP,进一步保证培养质量;③增加OSCE考核中涉及SP的站点数,充分锻炼学生实践技能;④针对不同年级的专业课程学习情况,制定针对性的OSCE考核内容,拓宽OSCE考核覆盖范围;⑤进一步设计与案例配套量化标准,以便更好地评估学生药学服务技能的掌握情况。

3 结语

药学监护教学为一种新型实践类药学教学,在国内临床药学教育中仍处于起步阶段。笔者对药学监护教学的全过程进行了初步探讨,以期为国内正在或即将开展药学监护教学的高校、医疗行业提供一套行之有效的培养体系,从而为社会输送更多药学监护人才,进一步促进健康中国战略的实施。