不同麻醉方式在老年人工股骨头置换术中的应用对比

陈农炎

闽侯县总医院麻醉科，福建福州 350100

人工股骨头置换术为临床常见术式[1]。赵广平等[2]报告称，术中合理的麻醉方式可稳定机体血流动力学指标，降低应激反应，利于疾病预后。但因人工股骨头置换术对象多为老年患者，受年龄、机体功能、基础疾病影响，手术耐受性差，所以对手术麻醉方式和质量要求较高。张博等[3]报告称，不同麻醉方式，其麻醉效果、麻醉优缺点均有明显差异。现临床应用手术治疗的麻醉方式有多种，如外周神经阻滞、全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔隙麻醉等，但究竟哪种方式更适合老年人工股骨头置换术，目前暂无定论，且此方面各学者所持观点也有差异。连续硬膜外麻醉历史悠久、安全性高，但椎管内穿刺困难、起效速度慢[4]；插喉罩全身麻醉可保护喉腔、呼吸道，应激小，可避免分泌物进入喉腔，保持呼吸功能正常；插管全身麻醉适用范围广，可保持呼吸道通畅，但诱导插管应激大，存在不良反应[5-6]。现本文共纳入2021 年3 月—2022 年12 月闽侯县总医院麻醉科收治的90 例老年人工股骨头置换术患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院麻醉科收治的90 例老年人工股骨头置换术患者作为研究对象，按照其麻醉方式分连续硬膜外麻醉组（椎管组）、喉罩全身麻醉组（喉罩组）、插管全身麻醉组（插管组），各30例。椎管组：体质指数（body mass index, BMI）为21.36～28.74 kg/m2，平均（24.65±1.32）kg/m2；致伤原因：交通事故伤14例，摔倒10 例，重物砸伤6 例；年龄60～73 岁，平均（68.54±1.65）岁；右侧13 例，左侧17 例；女性14 例，男性16 例。喉罩组：BMI 为21.54～28.84kg/m2，平均（24.78±1.38）kg/m2；致伤原因：交通事故伤13 例，摔倒11 例，重物砸伤6 例；年龄61～74 岁，平均（68.49±1.58）岁；右侧14 例，左侧16 例；女性13 例，男性17例。插管组：BMI 为21.58～28.81 kg/m2，平均（24.75±1.36）kg/m2；致伤原因：交通事故伤14 例，摔倒10例，重物砸伤6 例；年龄60～75 岁，平均（68.52±1.56）岁；右侧15例，左侧15例；女性14例，男性16例。3组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。患者和家属均知情签字同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经CT、X 线片等影像学和体征等综合确诊，满足人工股骨头置换术指正；②有清晰、正常意识和理解能力；③病历完整。

排除标准：①伴恶性肿瘤、凝血功能障碍、骨质疏松症、关节附近软组织感染等病变者；②伴肝肾、心肺功能障碍者；③伴脊柱结核、脊柱畸形、脊柱创伤、严重腰背痛等病变者；④对此次所用药物过敏、禁忌者；⑤手术切口位置有急性感染或炎症症状者；⑥中途转院者。

1.3 方法

各患者入室后，常规准备麻醉，开放静脉，静泵0.1～1 μg/（kg·h）右美托咪定[国药准字H20110085；规格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定计）]，并监测体征。

插管组：平卧，麻醉诱导：静注1～2 mg 咪达唑仑注射液（国药准字H19990027；规格：1 mL∶5 mg）、0.15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060868；规格：10 mg）、0.3～0.5 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：舒芬太尼1 mL∶50μg）、1～1.5 mg/kg 丙泊酚（国药准字H20030114；规格：50 mL:0.5 g）。成功诱导后，插入气管导管，维持麻醉期间吸入七氟烷（国药准字H20080681；规格：250 mL），并根据术中状况确定是否需追加其他麻醉药。

喉罩组：平卧，麻醉诱导：静注咪达唑仑注射液1～2 mg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg，成功诱导后则置入喉罩，吸入七氟烷，并根据术中状况确定是否需追加其它麻醉药。

椎管组：患者侧卧，弓背屈膝，在椎管L2～L3 间隙做穿刺，成功穿刺后注入3 mL 2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H34020932；规格：5 mL∶0.1 g）。给药后5 min，患者无不适，继续追加2%利多卡因注射液和1%罗哌卡因注射液（国药准字H20113381；规格：10 mL∶75 mg）混合液5 mL，并按照手术要求把麻醉平面控制在合理范围中。

1.4 观察指标

①比较两组患者麻醉质量：记录定向力恢复时间、睁眼时间、麻醉操作时间。

②比较两组患者血流动力学指标：记录其麻醉前（t0）、麻醉后5 min 时（t1）、麻醉后15 min（t2）、麻醉后30 min（t3）、术毕时（t4）体征指标，即收缩压（systolic blood pressure, SBP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation, SpO2）。

③比较两组患者不良反应发生情况：记录躁动、主诉不适、恶心呕吐发生例数。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者麻醉方式的麻醉质量比较

椎管组定向力恢复时间、睁眼时间短于喉罩组、插管组；插管组麻醉操作时间短于喉罩组、椎管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组患者麻醉方式的麻醉质量比较[()，min]

表1 3 组患者麻醉方式的麻醉质量比较[()，min]

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2.2 3 组患者血流动力学指标比较

3 组患者t0、t1、t2、t3、t4 时SBP、SPO2指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组患者血流动力学指标比较()

表2 3 组患者血流动力学指标比较()

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2.3 3 组患者不良反应发生率比较

喉罩组不良反应发生率为0 低于插管组的40.00%、椎管组的6.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者不良反应发生率比较

3 讨论

近年我国老龄化问题日益严重，老年人自身免疫力逐步降低，且多合并其他系统性病变，接受人工股骨头置换术治疗时的麻醉耐受性较差，进而无法确保手术顺利进行[7]。因此，合理选择麻醉方式，确保麻醉质量和手术顺利进行尤为重要。

目前行人工股骨头置换术顺利进行的麻醉方式有连续硬膜外麻醉、喉罩全身麻醉、插管全身麻醉等。大部分学者均认为，连续硬膜外麻醉的效果更为理想[8-9]。原因为经硬膜外麻醉，用药量小，药物不会蓄积在体内，能充分利用人体的循环和新陈代谢，及时把麻醉药物排至体外，可缓解药物对人体带来的损害。但因人体生理机制较为复杂，且医学治疗具有循证性，因此在实际分析中，需经多角度探究麻醉方式，综合判定麻醉方式获得的疗效。余云兰等[10]经分析120 例老年人工股骨头置换术患者后得知，神经阻滞组在恢复速度、出血量上具有优势，而插管组在麻醉操作时间上更理想，神经阻滞组术后麻醉苏醒期躁动率（22.50% vs 37.50% vs 52.50%）更低（P＜0.05），提示喉罩麻醉能同时兼顾麻醉的安全性和麻醉质量要求。本研究也显示，椎管组定向力恢复时间（11.82±2.32）min、睁眼时间（11.25±3.11）min短于喉罩组、插管组，插管组麻醉操作时间（17.06±1.52）min 短于喉罩组、椎管组（P＜0.05），提示椎管组在麻醉恢复方面效果理想，而插管组麻醉操作方式更为简单，喉罩组麻醉质量处于椎管组、插管组两者之间，同时兼顾了麻醉质量和麻醉安全性，与余云兰等[10]报告结果基本相似。同时，本研究还显示，3组血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而在不良反应发生率上，喉罩组无不良反应，可能是因为喉罩麻醉应激小，药物用量少，患者较容易耐受。同时喉罩全身麻醉可避免咽喉部分泌物流入喉腔中，降低其呼吸道梗阻的机率[11]。喉罩中央直接连通喉腔呼吸通道，保持呼吸道通畅，相比于气管插管，不会损伤到气管黏膜，且可降低恶心呕吐等不适反应，用于全麻中，具有优越性[12]。但也可能与纳入样本量小有关。同时，椎管内麻醉不良反应多的原因可能为：①老年人腰椎生理曲度改变、骨质增生、韧带钙化，增加了操作难度，硬膜外置管不顺利，麻醉效果不理想，为确保手术顺利进行，需复合静脉麻醉药或更换其他麻醉方式[13-14]；②骨科手术本身的特殊性，患者需要摆放特殊体位，硬膜外麻醉药物在椎管内扩散不良，麻醉效果也欠佳；③患者术中保持清醒，其心理压力较大[15]。

综上所述，相比于硬膜外麻醉、插管全身麻醉，喉罩全身麻醉对老年人工股骨头置换术的麻醉质量、安全性均更理想，有应用价值。随着麻醉医学发展，多种麻醉方式均可为手术实施提供条件和基础，但手术中仍需按照患者实际状况确定麻醉方式，重视提升各医护人员自身技能水平，真正达到个体化麻醉，此也为目前临床麻醉学发展的新方向。