立体定向颅内血肿清除术在高血压性脑出血患者中的应用及对机体炎症、术后恢复的影响

吴飞海

福建省南平市第二医院神经外科，福建南平 354200

高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage, HICH）是一种较常见的脑血管疾病，多见于50～70 岁人群，在所有脑血管疾病中占比为20%～30%[1]。其通常是由长期高血压致大脑微小动脉管壁病变引起，具有较高的致残率、病死率，需要尽早处理。外科手术是临床治疗HICH 的主要手段，既往临床多采用小骨窗开颅血肿清除术，但存在创伤较大、并发症较多等问题[2]。近年来，得益于微创医疗理念的不断深入及发展，立体定向颅内血肿清除术（stereotactic evacuation of intracranial hematoma,EVAC）也被逐步应用于临床，并且被证实具有创伤小、术后恢复快以及并发症少等优势，用于HICH 患者的治疗效果确切[3]。基于此，本研究以2021 年5月—2023 年5 月经福建省南平市第二医院确诊为HICH 的100 例患者为例，重点就EVAC 对HICH 患者机体炎症、术后神经功能恢复的影响价值展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取经本院确诊为HICH 的100 例患者作为观察对象，以随机数表法分组，每组50 例。对照组男27 例，女23 例；年龄43～76 岁，平均（59.47±6.25）岁；出血灶：20 例位于脑叶，30 例位于基底核。观察组男25 例，女25 例；年龄44～78 岁，平均（60.02±6.37）岁；出血灶：18 例位于脑叶，32 例位于基底核。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准[编号2021(04)]。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[4]中关于HICH 的判定依据；②属于首次发病；③发病至到院诊治时间不超过24 h；④患者家属知悉研究目的，已签字同意入组研究。

排除标准：①伴严重肝肾功能疾病或其他心脑血管疾病者；②凝血机制异常者；③癌症患者；④有其他问题者，如血管疾病、严重精神障碍、中途退出等。

1.3 方法

对照组接受小骨窗开颅血肿清除术处理。体位：侧卧位；麻醉方式：气管插管全麻。常规消毒、铺单后，借助颅脑CT 确定出血灶的位置以及血肿大小，切口定于出血侧，翻转皮瓣，以尽可能完全显露颅骨，再对颅骨做穿孔处理，建立骨窗（3 cm×3 cm），于硬膜处做切口，形状为“十字形”，通过脑穿针对血肿进行穿刺，期间注意避开血管操作，将血肿液吸出，电凝处理出血点；完成后再采用0.9%氯化钠溶液对血肿腔进行冲洗，并给予引流管留置，术毕将切口逐层缝闭。

观察组接受EVAC 术处理，体位：仰卧位；麻醉方式：局部麻醉或气管插管全麻。常规消毒、铺单后，固定头部，再次行颅脑CT 扫查，并以矢状面、轴向面和横断面为依据对患者的病情状况做评估，确定手术方案及最佳穿刺轨道。在立体定向仪辅助下使用穿刺针，于电钻驱动下逐层穿刺至颅骨，待抵达硬膜下腔后撤电钻，于血肿中心处置穿刺针，接上引流管，将针芯拔除，借助10 mL 规格注射器吸出1/3 血肿，再与针形粉碎器相连，通过高压喷射冲洗血肿腔，完成后给予尿激酶（国药准字H23020109，规格：150 万单位）3 万U 注射，将血肿完全溶解，并将引流管暂时关闭，3 h 后再松开，重复1～3 次；术后复查血肿清除情况，待彻底排出血肿后拔管。

1.4 观察指标

临床疗效：依据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）[5]拟定：①显效。即NIHSS 较前减分≥46%；②有效。即NIHSS 较前减分18%～＜46%；③无效。即NIHSS 较前减分＜18%。手术总有效率=显效率+有效率。

机体炎症指标：在术前及术后7 d 晨起，采集两组患者的空腹静脉血5 mL，在转速2 500 r/min、离心半径10.5 cm 下处理10 min 后，按照酶联免疫吸附法测定两组的机体炎症指标，包括C 反应蛋白（Creactive protein, CRP）、白细胞介素-4（interleukin-4,IL-4）与白细胞介素-10（interleukin-10, IL-10）3项，所用试剂盒提供自深圳欧德蒙生物公司。

术后神经功能恢复：在术前及术后7 d，参照NIHSS 测评，NIHSS 量表内含视野、面部活动、构音障碍以及肢体共济失调等评分项，总分0～42 分，得分与其神经功能恢复状况呈负向关系。

并发症：观察并统计两组患者住院期间发生并发症的情况，包括消化道出血、肺部感染以及下肢深静脉血栓等。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 分析数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术方案疗效比较

观察组手术总有效率为96.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术方案疗效比较

2.2 两组患者手术前后机体炎症指标比较

术前，两组机体炎症指标CRP、IL-4 及IL-10 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，观察组CRP、IL-4 及IL-10 水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后机体炎症指标比较()

表2 两组患者手术前后机体炎症指标比较()

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2.3 两组手术前后神经功能比较

两组术前NIHSS 量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7、14 d，观察组得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后神经功能比较[()，分]

表3 两组患者手术前后神经功能比较[()，分]

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2.4 两组患者手术并发症比较

观察组并发症发生率4.00%明显少于对照组18.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术并发症比较

3 讨论

HICH 发生后，血肿于颅脑内形成，可压迫脑组织，造成局部缺氧、缺血坏死及水肿，并可刺激多种炎性介质释放，使患者的神经元损伤程度进一步加重，严重危及患者的身体健康以及生命安全[6-7]。故HICH 一旦发生，争取尽早科学的临床治疗至关重要。小骨窗开颅血肿清除术是既往临床治疗HICH 的经典手术方式，能够及时、彻底清除血肿，解除颅内神经压迫，在挽救患者的生命、改善预后方面发挥了重要作用，但该术式也存在创伤较大、并发症较多等问题，并且术中容易对邻近正常组织造成损伤，增加继发性脑出血的发生，临床应用有一定的局限性[8-9]。

EVAC 是基于微创医学理念发展起来的一种新型手术方式，近年在国内临床已得到初步普及，研究实践表明，颅内血肿微创穿刺清除手术在减少创伤、清除颅内血肿等方面均具有明显优势，能够获得较理想的手术效果[10-11]。张茴燕等[12]对82 例HICH 患者进行随机对照试验，发现经EVAC 手术处理后患者的NIHSS 量表得分明显降低，手术总有效率达到95.12%，相比小骨窗血肿清除术明显占优势。本研究结果显示，观察组经EVAC 处理后的手术总有效率96.00%高于对照组80.00%，术后7、14d的NIHSS 量表得分明显较对照组低（P＜0.05）；说明对HICH 患者实施EVAC 手术治疗具有较高的可行性，相比小骨窗开颅血肿清除术更有助于提升手术疗效，促进患者术后神经功能恢复，这与上述研究观点大致吻合。究其原因，EVAC 借助颅脑CT 扫查确定血肿中心位置以及最佳手术穿刺轨道，能够在有效吸除血肿、解除占位问题的同时，尽量减少对周围组织造成的损伤，减轻神经功能缺损，进而为术后神经功能的快速恢复创造有利条件，提升手术治疗效果。

HICH 急性起病时会引起一系列生理病理变化，血肿本身及其对周围正常组织的压迫性损害均可刺激多种炎症因子表达，此外，手术作为侵入性操作，也可造成一定的应激刺激，导致CRP、IL-4 等炎症因子水平升高，影响患者术后早期恢复[13-14]。本研究结果显示，两组患者术后7 d 的机体炎症指标均有不同程度升高，但观察组术后血清CRP、IL-4及IL-10 指标的检测值均优于对照组，同时发生并发症的患者总占比也要较对照组有所减少（P＜0.05）；提示EVAC 手术用于HICH 患者的治疗还有助于减轻机体炎症刺激，减少并发症发生；这与张军伟等[15]报道观点大致相同。①EVAC 手术的精确定位能够减轻对神经纤维造成损害，减轻机体的应激反应，进而降低术后炎症因子造成的病理性“瀑布效应”；②EVAC 手术的骨孔与引流管之间有较好的密闭性，可减少与外界接触，进而有效预防感染等并发症的发生。

综上所述，EVAC 术用于HICH 患者的治疗效果确切，并可有效减轻机体炎症反应，加快患者术后功能恢复，同时并发症较少，安全性相对也有保障。