远程自控鞘内镇痛系统在癌痛患者安宁疗护中的应用效果

冯素琴 居金金 李金花 刘雅针 陈云雷 游程 邬丽靖

广州医科大学附属第二医院疼痛科，广州 510220

癌痛是肿瘤患者最常见的症状，70%～90%的癌症患者在疾病晚期会出现疼痛症状，且其中约50%患者的疼痛症状较严重，约25%的患者伴随着剧烈疼痛离世［1］。对于癌痛患者的管理应当个体化，积极与患者沟通疼痛程度及用药反应，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的三阶梯止痛方法原则，推荐使用不同强度的镇痛药物进行控制，最大程度减轻患者的负担，但对于一些顽固的癌痛效果不佳，仍需要借助其他治疗方法止痛［2-3］。由于患者对药物的敏感性不同，有些轻度疼痛患者需要服用大剂量非甾体类止痛药，导致出现“天花板效应”，增加胃肠道不良反应发生的概率，如恶心、呕吐、胃溃疡等［4］；而中重度癌痛的患者如对镇痛药物敏感性较低，可能需要更高剂量、长时间使用阿片类药物来进行镇痛，从而增加患者耐药、成瘾、认知减退、嗜睡以及便秘等不良反应的发生率，严重降低患者的生活质量，增加患者负担［5-6］。而远程无线自控鞘内镇痛系统使用皮下隧道针从背部切口引导软管至髂窝囊袋接输液壶，给药装置通过蝶形针外接无线镇痛泵，经过体外无线镇痛泵的调节达到减轻或消除疼痛的目的。目前，无线自控镇痛泵在疼痛管理方面有着更个体化、有效和方便的优势［7-9］。而顽固性癌痛患者，晚期往往身心俱疲，负性情绪大。安宁疗护经过多年的发展，成为更加契合癌痛患者需求的综合疗养方案，不但缓解了癌痛症状，并且能满足患者和家庭在终末期疾病处理方面的需求［10-12］。因此，本研究将使用远程无线自控鞘内镇痛系统对晚期顽固性癌痛患者安宁疗护下的作用效果进行分析。

资料与方法

1.一般资料

选取2021 年3 月至2022 年11 月于广州医科大学附属第二医院疼痛科植入鞘内给药装置的32 例晚期顽固性癌痛患者为研究对象，患者一般资料见表1。⑴纳入标准：18岁及以上；远程无线自控鞘内镇痛系统手术后的患者；意识清醒，可与研究者进行正常沟通，对自身疼痛及一般状态有判断能力。⑵排除标准：合并其他严重躯体疾病；患者预计生存期＜1个月；不愿意配合调查。

表1 32例植入鞘内给药装置患者的一般资料

本研究已通过广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准（202106251246214285），患者或其家属均对本研究知情同意。

2.方法

给药方式：植入式给药装置；给药装置药物：吗啡。该装置由完全埋入皮下的导管和港体两部分组成，是通过穿刺港体处皮肤，即可定向可控地将药物往目标部位输注的通路系统，可避免因反复穿刺血管、硬膜和蛛网膜而增加发生并发症的风险。该镇痛泵输注数据还可通过WiFi 无线路由器传输到护士工作站的中心端，运用互联网、大数据、移动医疗、云平台新技术结合智能镇痛管理系统的软件，患者在出院后使用镇痛泵情况仍然可直接反馈到护士站中心端，护士可远程进行镇痛管理。

护理措施：运用Watson 人文关怀理论［13-14］。⑴成立护理小组：抽取两名医师及护士参加安宁疗护的专业培训，对癌痛患者进行全程的安宁疗护管理；⑵创设安宁疗护病房：病房环境安静、整洁和舒适；⑶加强心理疏导：护理人员与患者建立良好的信任关系，进行良好的互动，帮助患者更好的了解疾病信息，减轻焦虑和心理压力，鼓励患者培养积极的心态，提高抗压能力，加强患者与医护人员的交流，帮助患者记录疼痛程度的变化并及时给予专业指导性意见；⑷加强健康教育：定期对癌痛患者的身心状况进行评估，提供健康生活方式引导，指导患者学会自我管理，包括按时服药、定期复诊、记录病情变化等，根据患者实际状况制定合理、有效的健康教育方式；⑸饮食护理：建议患者在进餐后或与食物一起服用阿片类药物，以减轻恶性和呕吐等不适，限制咖啡因的摄入，多饮水，保持高维生素的饮食习惯，以促进肠道蠕动，如有便秘可采用麻仁丸或果导片等缓解症状；⑹运动干预：根据患者癌症情况个体化定制运动计划，鼓励患者进行自主运动，运动期间注意疼痛管理，避免造成过度负担，应在不疲劳的前提下从低频率和强度开始，逐步提升患者的身体机能，加强身体抵抗力；⑺微信管理［15］：出院前告知患者需2周回院更换蝶形针1次，2～4周回医院加药1 次，指导患者及家属注意观察伤口的情况，建立电话或微信随访制度，在患者出院后对患者进行随访，耐心回答患者及家属在群里提出的问题，护理人员及医生与患者进行有效沟通，并指导患者自我护理。

3.研究工具

3.1.一般情况表 由研究者自行设计，包括患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、病程、住院天数、治疗后在院期间并发症。

3.2.疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）数字评估量表［16］采用美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐的数字评分法，评估纳入的32 例使用远程无线自控鞘内镇痛系统手术后晚期顽固性癌痛患者，取1条分为十等份的直线，用数字0～10 依次标记来代表疼痛程度，从最低0 分没有疼痛到最高10分疼痛剧烈。

3.3.巴塞尔指数（Barthel Index，BI）评定量表［17］该量表于1965 年由Mshoney 和Banhel 首次发表，是用来评估日常生活活动能力和自理能力最常用的方法之一，被广泛应用于医疗和康复领域来评定行动不便或需要康复的患者。BI 包括进食、如厕、行走、上下楼梯等10 项代表日常生活中不同的活动，每个项目都有独立的得分范围，最后统计总得分，得分从0分（完全依赖他人）到100分（完全独立）。60～100分为轻度功能障碍，该类患者表现为日常生活有一定的自理能力，但在某些方面仍需他人指导或者帮助；＞40～＜60分为中度功能障碍，表现为日常生活自理能力进一步下降，更加依赖他人的支持和照顾；≤40 分为重度功能障碍，表现为日常生活自理能力非常有限，基本需要他人照料。Taylor-Rowan 等［18］报道其重测信度达0.89，评定员间信度大于0.95。

3.4.匹兹堡 睡眠质 量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）PSQI量表是由Buysse 等［19］于1989 年编制的一种简单有效的睡眠质量评估工具，被广泛用于评估癌症患者在过去一个月内的睡眠治疗和睡眠障碍，PSQI 包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间等7 个成分，每个成分都会独立评分，最后统计总得分，得分从0 分（睡眠质量很好）到21 分（睡眠治疗很差）。被试者完成试问需要5～10 min。克朗巴赫系数α为0.83［20］。

3.5.评价方式 采用问卷调查法，将上述一般情况表、NRS 数字评估量表、BI 评定量表及PSQI 分别制作成调查问卷，由安宁疗护小组成员护士分别在患者入院时、术后第1 天及出院当天早上8 点查房时进行问卷调查，并在出院1 周后通过电话或者微信再次进行问卷调查。分析患者手术治疗前、手术治疗后第1天、出院时、出院1周后的NRS评分、PSQI、BI评分情况。

4.统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行统计分析，将NRS评分、BI评分及PSQI评分数据以均数±标准差（±s）表示，患者的基本信息及临床资料采用频数、百分比的方式表示。不同时间点指标的比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05视为差异有统计学意义。

结果

治疗后，不同时间点患者的NRS 评分、PSQI 评分、BI 评分，见表2。手术治疗后第1 天（T1）、出院时（T2）、出院1 周（T3）的NRS 评分、PSQI 评分均较手术治疗前（T0）降低（均P＜0.001）；BI评分无明显变化（P=0.001、0.044、0.106）。

表2 32例植入鞘内给药装置患者不同时间节点的NRS评分、睡眠情况、巴氏指数比较（分，± s）

表2 32例植入鞘内给药装置患者不同时间节点的NRS评分、睡眠情况、巴氏指数比较（分，± s）

注：NRS 为疼痛数字评分法，PSQI 为匹兹堡睡眠质量指数，BI为巴塞尔指数，TO 为手术治疗前，T1 为手术治疗后第1 天，T2 为出院时，T3为出院1周；与同指标手术治疗前比较，aP＜0.05

讨论

癌痛也称为癌性疼痛，是由癌痛部位受到炎症、压力或损伤等刺激产生电信号传入中枢神经引起的感觉，疼痛特点可为隐痛、刺痛、钝痛或灼热感，受疾病本身、治疗措施、心理社会及个人条件等多种因素的影响［21-22］。癌痛作为癌症患者常见的令人难以忍受的症状，特别是在疾病晚期或已扩散至其他部位器官时，疼痛症状会骤然增加，突然的症状变化会使患者产生巨大的心理负担，导致患者失去信心，增加家庭的负面情绪［23-24］。鞘内镇痛是指在皮下植入脊髓内药物输送装置，将药物通过皮下装置经导管可控地输入目标部位蛛网膜下腔，从而使药物迅速到达中枢神经并产生镇痛作用的技术，具有用药量少、剂量可调节、不良反应小、镇痛完全、疗效持久等优点［25］。吗啡是鞘内药物镇痛的金标准，吗啡的不良反应包括胃肠道刺激、镇静、呼吸抑制、认知改变、恶心、呕吐及尿潴留等［25-26］。临床以吗啡给药，可以相对减小药物剂量输入，可最大程度降低药物的不良反应发生率［27-28］。有研究表明，外部隧道式鞘内导管作为一种侵入性较小且具有成本效益的选择，但是对于预后少于3～6 个月的患者更易于在家中使用，仍然可能发生严重的并发症［29］。内镇痛治疗时，心理困扰也会影响疼痛效果。这些因素对于有效管理总疼痛至关重要，总疼痛是身体、心理和精神痛苦的综合表现。安宁疗护作为一种多学科、多种医疗人员配合组成的综合方案，其目的并不是治疗癌症疾病的替代方法，而旨在以缓解患者疼痛症状、提升生活舒适程度、最大程度提高生活质量为目标［30-31］。

本研究结果显示，对于疼痛控制，与患者手术治疗前相比，手术治疗后第1天、出院时、出院1周均显示了良好的镇痛效果。PSQI评分也明显降低，睡眠情况得到进一步改善。晚期癌痛患者往往后期进展较严重，生活质量急剧降低，本研究BI 评分较手术治疗前无明显变化，说明患者在安宁疗护下，使用远程无线镇痛系统后，患者生活质量较于平稳，该系统有一定的疗效。

综上所述，远程无线镇痛系统对安宁疗护患者疼痛控制、睡眠均有较好的治疗效果，可提高患者生活质量和睡眠质量，安全性高，更适于临床推广。但本研究时间短，样本量较少，后续仍需大样本多中心的临床研究进一步论证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明冯素琴：研究指导和实施、论文撰写；居金金：起草文章、论文修改；李金花：分析数据、制作图表、统计学分析；刘雅针、陈云雷、游程：研究实施、数据收集；邬丽靖：研究实施、数据整理