自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治桥本甲状腺炎的临床研究

周良军

泰安市中医医院内分泌二科，泰安 271000

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是自身免疫性甲状腺炎的典型表现，也是引发甲状腺功能减退最常见的病因，典型临床表现为甲状腺肿大和甲状腺功能减退。患者在疾病初期常无症状，随着病情进展出现甲状腺无痛性肿大、质韧。目前，左甲状腺素钠是临床治疗HT 的常用药物，其为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠，具有维持人体正常甲状腺功能的作用［1］。但是长期口服左甲状腺素钠片可能会导致心动过速、心悸等不良反应［2-3］。传统中医古籍尚未发现有HT疾病名，但根据其临床表现可归属为“瘿病”范畴，发病多与肝气郁结、脾气亏虚相关［4］，临床治疗可采取疏肝健脾、化痰散结的原则。泰安市中医医院自拟“消瘿汤”主要是由柴胡、白芍等中药材组成，具有疏肝解郁、健脾补肾、消瘿散结之效。王旭教授认为治疗HT过程中强调抓住病本，在疾病发展动态中把握病机，立足于肝、脾、肾这三个关键脏腑［5］。基于此，本研究旨在探讨自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治HT的临床效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年9月至2022年6月泰安市中医医院收治的90例HT患者进行前瞻性研究，根据随机数字表法将纳入的HT 患者均分为对照组和观察组，研究期间无脱落病例。对照组男4例、女41例，年龄（46.98±2.23）岁（35～57岁），病程（3.51±2.01）年（0.5～8.5 年）。观察组男5 例、女40 例；年龄（47.62±2.35）岁（37～57 岁），病 程（3.16±1.50）年（1.0～7.0 年）。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。（1）纳入标准：具有典型的临床症状（甲状腺肿大，并不一定对称性发展，典型者坚硬似橡胶，形成扇型边缘，有时峡部大或不对称或伴有结节，没有压痛的情形等）者；经实验室检查、细胞学检查、影像学检查确诊者；患者及家属均已被告知本研究内容，并在自愿配合的情况下签署知情同意书；符合《中国甲状腺疾病诊治指南》［6］中的相关诊断标准以及《中医内科病证诊断疗效标准》［7］、《中药新药临床研究指导原则》［8］中脾虚气郁痰阻的相关诊断标准：主症为颈部肿大、颈部梗塞、情志抑郁、食少纳呆，次症为腹胀、便溏不爽、善太息，舌脉为舌质稍暗、舌苔白或腻、舌体胖有齿痕、脉弦或细。（2）排除标准：存在严重心、脑、肝、肾等重要器官严重损伤者；存在精神障碍疾病者；哺乳期、妊娠期或备孕者；对本次研究使用药物严重过敏者；入组前1 个月内使用其他类似药物治疗。（3）脱落标准：不能配合按照要求进行用药，且会影响研究结果者；存在恶变的可能性，需要进行手术者；试验中途要求退出，且劝说无效者。

本研究通过医院伦理委员会批准（批准编号：TAZYEC-2021-12-02-08）。

2.方法

所有患者均嘱其合理饮食，限制碘摄入，保持劳逸结合。同时对照组结合其甲状腺功能给予适量左甲状腺素钠片（Merck KGaA，批准文号：H20140052，50 μg）治疗，后根据患者实际情况调整用药量，直至维持正常代谢为止。在对照组的基础上，观察组自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治，组方：柴胡、熟地黄各12 g，白芍、香附、茯苓各15 g，黄芪、炒薏苡仁、淫羊藿、夏枯草、浙贝母各30 g，鳖甲、白芥子各10 g。每日1 剂，水煎2 次，共取汁300 ml，早晚饭后半小时温服。两组均连续治疗2个疗程，每个疗程6周。

3.观察指标

（1）临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》评估两组临床疗效。临床症状、体征明显改善，甲状腺肿大及结节明显缩小，甲状腺功能恢复正常，中医证候积分减少≥70%，即为显效；临床症状、体征明均有好转，甲状腺肿大及结节有缩小，甲状腺功能基本恢复正常，中医证候积分减少≥30%，即为有效；临床症状、体征无明显变化甚至加重，中医证候积分减少＜30%，即为无效。总有效率=（1-无效患者数/总患者数）×100%。（2）甲状腺功能：所有患者治疗前及治疗2 周后复查甲状腺功能，后每4周复查1次，比较两组治疗前及末次复查时的甲状腺功能。采集两组患者空腹静脉血5 ml，进行离心沉淀（速率为3 000 r/min，时间为10 min，离心半径为10 cm），将分离后的血清应用放射免疫法检测游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。（3）甲状腺抗体：比较两组治疗前及末次复查时的甲状腺抗体水平。采集两组患者空腹静脉血5 ml，进行离心沉淀（同上），将分离后的血清应用化学发光仪检测甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TG-Ab）水平。（4）炎性因子：比较两组治疗前及末次复查时的炎性因子水平。采集两组患者空腹静脉血5 ml，进行离心沉淀（同上），应用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6与IL-10水平。（5）不良反应：统计两组患者治疗期间不良反应发生情况。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，以例（%）的形式表示计数资料，行χ2或Fisher 确切概率法分析组间差异；以均数±标准差（±s）的形式表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床疗效（表1）

表1 两组桥本甲状腺炎患者临床疗效比较[例（%）]

与对照组比较，治疗后观察组HT患者临床总有效率较高，差异有统计学意义（χ2=4.444，P=0.035）。

2.甲状腺功能（表2）

表2 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的甲状腺功能比较（± s）

表2 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的甲状腺功能比较（± s）

注：两组均予以常规治疗，对照组给予左甲状腺素钠片治疗，观察组在对照组的基础上给予自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治。TSH为促甲状腺素，FT3为游离三碘甲状腺原氨酸，FT4为游离甲状腺素；与同组治疗前比较，aP＜0.05

与治疗前比较，治疗后两组HT患者的血清TSH 水平均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且与对照组比较，观察组水平更低（均P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后两组HT 患者的血清FT3、FT4 水平均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.甲状腺抗体（表3）

表3 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的甲状腺抗体比较（IU/ml，± s）

表3 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的甲状腺抗体比较（IU/ml，± s）

注：两组均予以常规治疗，对照组给予左甲状腺素钠片治疗，观察组在对照组的基础上给予自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治。TG-Ab为甲状腺球蛋白抗体，TPO-Ab为甲状腺过氧化物酶抗体。与同组治疗前比较，aP＜0.05

与治疗前比较，治疗后两组HT 患者的血清TG-Ab、TPO-Ab 水平均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且与对照组比较，观察组水平更低（均P＜0.05）。

4.炎性因子（表4）

表4 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的炎性因子比较（ng/L，± s）

表4 两组桥本甲状腺炎患者治疗前后的炎性因子比较（ng/L，± s）

注：两组均予以常规治疗，对照组给予左甲状腺素钠片治疗，观察组在对照组的基础上给予自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治。IL 为白细胞介素，TNF-α为肿瘤坏死因子-α。与同组治疗前比较，aP＜0.05

与治疗前比较，治疗后两组HT患者的血清IL-10水平均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且与对照组比较，观察组水平更高（均P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后两组HT患者的血清IL-6、TNF-α水平均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且与对照组比较，观察组水平更低（均P＜0.05）。

5.不良反应

观察组患者治疗期间出现恶心2 例，对照组患者治疗期间出现腹泻1 例、心悸1 例、恶心2 例，两组间不良反应总发生率差异无统计学意义（P=0.677）。

讨论

HT 的确切病因尚未阐明，通常认为是由于免疫系统产生攻击甲状腺的自身抗体，是一种特异性自身免疫疾病［9］。左甲状腺素钠片为人工合成的甲状腺激素类药物，在体内经脱碘酶的作用转换为活性的三碘甲状腺原氨酸，从而补充体内甲状腺激素水平，发挥生理作用，但其在具体临床应用中存在部分患者不合理用药导致药物治疗达不到预期效果，甚至出现不良反应［10-11］。

HT 致病的主要机理是其导致甲状腺功能异常，甲状腺激素水平过高或过低，引起甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退［12］。甲状腺激素能促进生长发育，这与肾“为先天之本，主藏精”极为相似，肾藏先天之精，是脏腑阴阳之本，生命本源，调节着人体的生长发育和生殖机能的成熟以及人体的生理功能；甲状腺素能促进碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢，与脾“为后天之本、气血生化之源、主运化”相似，是指人以谷气为本，即“安谷则安，绝谷则亡”，人一出生，人体的脏腑机能活动与生长发育都需要足够的物质和能量，而饮食水谷所化生的水谷精微是人自出生后维持生命活动所需营养物质的最主要来源；甲状腺激素对神经系统、血液系统、消化系统、生殖系统均有着重要的调节作用，而肝“主疏泄”，关系到人体全身的气机调畅，与神经系统的调节作用相似，肝藏血、行气，肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度，可类比于甲状腺激素对血液系统的调节作用，肝主疏泄及脾主运化的功能直接影响消化系统的功能。由此可见，HT 可归为肝、脾、肾功能失调［13-15］。本文自拟“消瘿汤”中，黄芪可补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、拔毒排脓，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻、除痹、排脓、解毒散结，二者共为君药，切中病机；香附疏肝解郁、理气宽中、调经止痛，茯苓利水渗湿、健脾、宁心，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，白芥子温肺祛痰利气、散结通络止痛，上述中药合为臣药，以增强君药健脾益气、燥湿化痰的功效；再佐以柴胡疏散退热、疏肝解郁、升举阳气，白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳，熟地黄补血滋阴、益精填髓，鳖甲滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结，夏枯草清肝泻火、散结消肿，浙贝母清热化痰止咳、解毒散结消痈［16］，诸药协同共行补肾阳、健脾益气、疏肝解郁、消瘿散结之功。同时现代药理学分析表明，黄芪对人体的免疫系统、抗衰老、抗病毒、抗肿瘤以及对心血管方面均有治疗作用［17］。薏苡仁具有抗肿瘤、镇痛抗炎、调节糖脂代谢、增强免疫、降血压、抗氧化、抗衰老等药理作用［18］。淫羊藿具有抗炎、抗氧化、抗骨质疏松、抗肿瘤、抗抑郁等作用［19］。本研究中，与对照组比较，治疗后观察组患者的临床总有效率较高、血清TSH、TG-Ab、TPO-Ab水平较低，表明自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治HT，可有效缓解患者的临床症状，改善甲状腺功能，且效果优于单纯西医治疗，与罗琼等［20］的研究结果基本一致。TNF-α 和IL-6 为Th1 型细胞因子，可产生大量促炎症细胞因子，促进巨噬细胞活化，进一步产生炎性介质而导致甲状腺组织的破坏［21］。IL-10 为Th2 型细胞因子，可以抑制活化T 淋巴细胞，抑制淋巴细胞甲状腺浸润，并防止甲状腺滤泡细胞的破坏［22］。现代药理学表明，黄芪可通过干预多种信号通路，影响炎症反应、氧化应激、纤维增生等过程对HT发挥治疗作用［23］；淫羊藿总黄酮能明显改善HT的病理状态和甲状腺功能，其机制可能是通过调控Th17/Treg 平衡和IL-23/IL-17 炎症轴来起到防治HT 作用［24］。本研究中，与对照组比较，治疗后观察组的血清IL-10 水平较高，血清IL-6、TNF-α水平较低，表明自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治HT，可有效改善患者炎症反应，调控Th1及Th2细胞平衡，改善机体免疫水平，与张立勇等［25］的研究结果基本一致。

综上所述，自拟“消瘿汤”肝、脾、肾三脏同调辨治HT，能有效改善患者甲状腺功能，降低甲状腺抗体，抑制炎症反应，且治疗期间安全性良好，值得推广应用。本研究也存在不足之处，如为单中心研究、样本数量较少，且未明确药物改善甲状腺功能的作用机制，后期仍需要进一步采用动物试验或多中心、大样本临床研究进行深入分析。

利益冲突作者声明不存在利益冲突