跨区域专科联盟数据共享建设现状、影响因素与策略分析*

石晶金 袁 瑞 冯雨萱 于广军

(1上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 上海 200030 2上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心 上海 200443 3上海交通大学公共卫生学院 上海 200025 4上海市儿童医院/上海交通大学医学院附属儿童医院 上海 200062 5上海交通大学中国医院发展研究院医疗信息研究所 上海 200040)

1 引言

医疗联合体(简称医联体)建设是有效突破医改瓶颈，真正解决公众“看病难、看病贵”问题的关键，也是推动基层医疗卫生机构发展的“利剑”[1]。根据合作紧密度不同，医联体分为松散型、半紧密型和紧密型3种形式[2]。相较于内部行政管理统一化的紧密型医联体，松散型医联体是以管理和技术指导为纽带形成的一种松散合作模式[3-5]。跨区域专科联盟(简称专科联盟)是医联体建设形式之一，以专科合作为特色打破区域间限制，形成联盟合作[6]。专科联盟的建设初衷是整合区域医疗资源，实现优势互补和资源共享，但是现实情形下医联体信息化建设力度有待加强。

医联体数据共享是指隶属于不同行政区域的医疗机构之间、不同级别的医疗机构之间、医院与行政主管部门之间、医院与患者之间、医院与其他外部合作单位或企业之间的信息互联互通[7]。健康医疗数据涵盖个人属性数据、健康状况数据、医疗应用数据、医疗支付数据、卫生资源数据和公共卫生数据6种类型。专科联盟健康医疗数据共享存在两大障碍：一是制度性难点，管理机制尚未形成；二是技术性难点，互信机制尚未建立。本研究选取一个跨区域专科联盟作为个案研究对象，基于德尔菲法和定性访谈界定专科联盟建设重点、建设成效以及数据共享的影响因素，运用SWOT分析模型归纳专科联盟数据共享的优势、劣势、机会、威胁，旨在为我国建立医联体数据共享机制和制订卫生信息互联互通政策提供参考。

2 资料与方法

2.1 德尔菲法

德尔菲法是一种总结归纳多名专家经验与主观判断的方法，具有匿名性、有控趋同性和可统计性[8]。课题组自主编制专科联盟数据共享专家咨询表，采用李克特5级量表，邀请专家从非常不重要到非常重要1～5分逐一评定。

采用专家咨询表的回收率度量专家积极系数，表示专家对本研究的关心程度。采用专家权威系数度量专家咨询的可靠性和可信度。专家权威系数(Cr)为判断依据(Ca)与熟悉程度(Cs)的算数平均值(Cr=(Ca+Cs)/2)，取值范围为0～1，权威系数越大，表明专家的权威性越大。判断依据包括实践经验、理论分析、同行了解、直觉判断，由专家自评选择，不同依据的影响程度系数不同。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉共6个等级，不同等级系数不同。

2.2 定性访谈

技术-组织-环境理论(technology-organization-environment，TOE)是一项综合描述组织层面新技术采纳和应用的通用框架，理论本身未界定各维度的具体因素，研究人员可根据研究内容将各影响因素归纳到技术(technology，T)、组织(organization，O)和环境(environment，E)3个维度[9-10]。本研究基于TOE理论形成访谈提纲，便利抽取江浙沪皖3省1市的卫生行政部门领导、长三角地区儿童医疗联盟内医疗机构管理者、核心医院和成员医院医务人员等共计27位受访者进行半结构访谈。访谈时间为2021年5—6月；访谈主题为专科联盟数据共享的影响因素；访谈时长30～60分钟；访谈期间无新的重要信息，说明达到理论饱和，判定为访谈结束。

2.3 SWOT分析

SWOT分析即基于内外部竞争环境和竞争条件的态势分析。以长三角地区儿童医疗联盟为例，基于半结构访谈的内容，提炼列举我国跨区域专科联盟实现数据共享的优势(strength，S)、劣势(weakness，W)、机遇(opportunity，O)和挑战(threat，T)，并依照矩阵排列，利用系统分析思想，将各种因素相互匹配分析，通过分析其突出优点、需改进的弊端、需抓住的机会以及面对的危机，形成管理战略。

3 研究结果

3.1 专家基本情况

所有受访者均有丰富的专科联盟建设和信息共享实践经验。为了更准确清晰地把握研究内容，综合考虑专业技术职称、工作类别、专业领域和工作年限等方面，最终确定了27位专家，囊括专科联盟数据共享的主要利益相关方，平均工作年限为16.4年，见表1。专家积极系数为0.94。专家判断依据系数为0.89，专家熟悉程度系数为0.66，得到专家权威系数为0.77。权威系数达到0.7，即可认为专家权威性较好，由此可见此次德尔菲专家咨询具有较高的可靠性和可信度。

表1 咨询专家基本情况

3.2 专科联盟建设重点内容及效果评价

以长三角地区儿童医疗联盟作为研究对象，聚焦专科联盟建设重点内容及其建设成效开展专家咨询。其中，重点内容以排序题的方式，赋值排序第1的权重为3，排序第2的权重为2，排序第3的权重为1，通过统计分析得到综合排序结果[11]，见表2。前5条为专科联盟建设重点关注的内容；后5条的关注程度不足。此外，分别对专科联盟在组织架构、制度流程、部门协作等方面的工作成效进行满意度评价，见图1。该专科联盟在制度流程方面的满意度评分最高，在信息化建设方面的满意度评分最低。

图1 跨区域专科联盟建设满意度评价

表2 跨区域专科联盟建设重点内容

3.3 专科联盟数据共享影响因素

医疗机构的态度对医联体数据共享的效果起决定性作用[12]，基于定性访谈结果，形成3个一级指标、17个二级指标的专科联盟数据共享影响因素评价框架，专家咨询表采用李克特5级评分法对各影响因素逐一评分，最终完成两轮专家咨询，见表3。根据专家咨询表的评分结果，按照重要程度排名前列的因素分别为：政府行政部门支持、信息标准统一与系统兼容、信息安全应急响应速度、患者隐私保护与知情同意、科主任共享意愿、建立协作沟通与补偿保障机制。研究发现，组织因素对实现专科联盟数据共享的影响程度最大，其次是技术因素，最后是环境因素，说明数据共享的最大阻碍不在于技术，而在于组织机制的不健全。

表3 跨区域专科联盟数据共享的影响因素

3.4 跨区域专科联盟数据共享SWOT分析

基于定性访谈的结果，运用SWOT方法分析专科联盟数据共享的优势、劣势、机遇和威胁，并提出相应策略，见图2。

图2 跨区域专科联盟数据共享现状SWOT分析矩阵

4 讨论

4.1 国外医联体信息共享模式

互联互通的信息系统是有效推行整合型医疗服务模式的技术关键。国外跨机构的数据共享模式以美国和英国为典型代表[13]。美国模式以市场机制为主，通过一个中立的非政府组织，统筹区域内医疗机构的信息共享；通过医保支付方式激励约束共享行为，引导利益相关方主动参与实施信息共享。基于整合医疗服务网络统筹协调区域内医疗机构，为当地居民提供连续性医疗服务。英国模式以政府促进为主导，与多家大型跨国卫生信息化企业合作，通过政府统一规划部署，搭建覆盖全国的统一电子健康档案信息平台。通过兼并各个医院的所有权，形成具有独立法人的医院集团。建立“社区卫生服务中心-郡医院-区域医院”的3级网络，将医院管理与医疗服务相分离。

4.2 国内医联体信息共享模式

跨区域专科联盟具有区域跨度大、成员单位多、形式灵活等特点[14]，不是真正的责任和利益共同体，缺乏刚性约束与共享意识，主要依靠双方自主达成的约定[15]。专科联盟背景下跨区域数据共享涵盖横向跨区域共享，纵向跨层级共享，医疗机构与行政部门之间共享，医疗机构与患者、外部合作单位或企业之间共享4种方式。2022年国家卫生健康委员会开展的全国专科联盟建设情况绩效评估工作发现，目前专科联盟信息化相对薄弱和滞后，支撑作用发挥尚不显著。各成员单位之间的信息化水平参差不齐，信息管理意识不强，信息标准缺乏统一性和规范性，信息系统互不兼容或自成体系，影响专科联盟内数据信息的有效互联互通，导致医疗服务碎片化[16-17]。

从研究内容上看，中国健康医疗数据共享研究聚焦于信息安全、系统架构、政策法规、隐私保护、共享行为和共享意愿等主题。其影响因素归纳为两类：一是组织因素，侧重描绘技术、管理和制度对数据共享行为的影响，包括政策法规、制度规范、协同机制、外部监督、信息安全、人才培养、绩效激励等；二是个体因素，包括感知有用性、感知易用性、感知价值、感知收益、感知风险、信任、主观规范、感知行为控制等主观因素。公众/患者群体有着迫切的数据需求和直观的使用体验，但对数据共享的认知度仍然不高，增强其共享意愿有利于早日实现数据共享。

4.3 研究局限性与展望

囿于人力和物力，本研究只选取一个妇幼专科联盟作为研究对象开展案例分析，研究结果不能完全代表中国整体情况。此外，运用德尔菲法开展专家咨询，评价结果无可避免地具有一定主观性，为尽可能获得公正、专业、优质的意见，邀请的专家以高级职称为主。医联体的核心在于利益，利益分配的前提在于明确健康医疗数据的价值。在后续研究中，将遵从“共治主体——共治框架——共治价值”的实现路径，通过实证研究，进一步开展健康医疗数据的价值评估和数据共享的应用效果评价，以期为构建健康医疗数据共享的利益分配规则和激发各利益相关方参与共享的内在动力提供科学依据。

5 结语

本研究兼顾组织和个体层面，基于TOE理论构建评价框架，厘清中国医联体数据共享的建设模式和关键因素。由于动机冲突、利益冲突和行政隶属关系等原因，专科联盟信息化建设能力仍有待提高。应发挥优势、紧抓机遇、不畏劣势、规避威胁，进一步完善医联体信息共享建设的应对措施和发展策略，实现综合效益最大化下的医疗信息共享。借鉴发达国家的成功经验和失败教训，探索符合中国特色的医联体数据共享模式。