米非司酮联合宫颈球囊在孕晚期瘢痕子宫死胎引产中的应用

丁 慧

(江西省妇幼保健院 江西南昌 330000)

剖宫产瘢痕子宫是一种晚期严重的剖宫产并发症，这是一种危及生命的疾病，其具有较高的出血率及子宫破裂的风险[1]。近年来，随着二孩以及三孩政策的开放，瘢痕子宫的发病率显著上升[2]。重复剖宫产与初次剖宫产比较，在手术时间、产后出血、术后感染率、住院时间等方面均高于初次剖宫产[3]。引产是指在自然分娩前人工引产，从而实现阴道分娩。但引产目前仅在自然临产的孕妇中采用。对于孕晚期及足月活胎的瘢痕子宫，为安全起见，也很少进行引产。引产对于活胎孕妇大多可以接受，然而瘢痕子宫孕晚期一旦发生死胎，如果只能选择剖宫取胎，不仅仅是身体的伤害，甚至可能导致孕妇永久的心理创伤。妊娠晚期引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度[4]，因此，如何促宫颈成熟，提高宫颈评分是疤痕子宫引产能否成功的关键。米非司酮是一种甾体抗孕激素药物，有研究报道，米非司酮能软化宫颈，促进宫颈成熟。在瘢痕子宫妊娠中期引产中采用米非司酮辅助cook宫颈双球囊效果理想，但对于孕晚期引产是否适合尚无报道。

1临床资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2020.3—2022.10江西省保健院就诊40例的孕晚期瘢痕子宫患者作为研究对象，按照随机数字表法分为球囊组与联合组，各20例。其中球囊组平均年龄(29.54±2.53)岁，平均孕周(39.84±0.63)周；联合组平均年龄(30.21±2.79)岁，平均孕周(40.36±0.59)周。入组标准：纳入标准：①有一次子宫下段横切口剖宫产史，伤口愈合良好，无感染，无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除及子宫破裂。前次剖宫产指征不存在，未发现新的剖宫产指征，该次妊娠距前次剖宫产18个月以上，产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷；②骨产道正常，无明显的头盆不称，为单胎头位；③妊娠28～40周，胎膜完整、胎儿估重<3 500g，胎死宫内、宫颈Bishop评分<6分；④孕期无严重的并发症及合并症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；⑤患者体温正常，无感染等征象，入院查阴道分泌物检查、血常规、CRP及PCT等感染指标正常；⑥患者在了解阴道分娩和剖宫取胎的利弊后仍愿意阴道试产。排除标准：①临床资料或分析指标不全；②患有感染性疾病；③存在认知功能异常，难以交流者。两组一般资料差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。

1.2方法

①球囊组：给予宫颈Cook球囊治疗。排空膀胱行宫颈Bishop评分，插入窥阴器暴露宫颈，放置Cook球囊，注水至充分顶住宫颈口。注意观察，若自行出现规律宫缩或静滴缩宫素后出现规律宫缩至球囊自动脱出，则考虑临产，若不能出现规律宫缩，取出球囊行宫颈Bishop评分，并考虑人工破膜。②联合组：在球囊组的基础上给予米非司酮治疗。用无菌水4.5mL稀释乙酰啶乳酸盐50mg。使用一个10mL的注射器和一个长针(9G/900mm)在B超引导下进行羊膜注射。当针头在超声波定位之前或下到达羊膜内时将注射器向后拉，并将羊水抽回，向羊水中注射乙酰啶乳酸盐注射液。在等待期间口服米非司酮(浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：20200649，规格：25mg)100mg。

1.3观察指标

①临床效果分析：患者临床效果分为显效、有效及无效，以显效和有效计算总有效率。②宫颈Bishop评分：观察引产前及取出球囊后宫颈Bishop评分变化，总分13分，宫颈Bishop评分越高，表明宫颈成熟度高，分娩成功率越高。③阴道分娩率、剖宫取胎率：观察患者阴道分娩率、剖宫取胎率变化。④平均总产程、平均产后出血量：记录患者平均总产程及产后2h内平均产后出血量变化。⑤引产并发症：观察患者子宫破裂、感染等并发症发生情况。

1.4统计学方法

该研究中临床效果、阴道分娩率、剖宫取胎率、引产并发症等计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。宫颈Bishop评分、平均总产程、平均产后出血量等计量资料均采用(¯x±s )形式表示，且均经正态性检验符合正态性分布，两组计量资料采用独立样本t检验，p<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 米非司酮干预的临床效果分析

联合组临床效果95.00%，相较于球囊组的临床效果65.00%明显升高(p<0.05)，见表1。

表1 米非司酮干预的临床效果分析对比[例(%)]

2.2 患者宫颈Bishop评分分析

取出球囊后，宫颈Bishop评分相较于引产前明显升高(p<0.05)，且联合组宫颈Bishop评分显著高于球囊组(p<0.05)。详见表2。

表2 患者宫颈Bishop评分分析对比

2.3 患者阴道分娩率、剖宫取胎率分析

与球囊组相对比，联合组孕产妇阴道分娩率明显升高(p<0.05)，剖宫取胎率明显降低(p<0.05)，具体内容见表3。

表3 患者阴道分娩率、剖宫取胎率分析对比[例(%)]

2.4 患者平均总产程、平均产后出血量分析

相较于球囊组，联合组孕产妇平均总产程显著缩短(p<0.05)，平均产后出血量显著减少(p<0.05)，见表4。

表4 患者平均总产程、平均产后出血量分析对比

2.5 患者引产并发症分析

联合组引产并发症发生率5%，相较于球囊组引产并发症发生率30.00%显著降低(p<0.05)，见表5。

表5 患者引产并发症分析对比[例(%)]

3讨论

瘢痕子宫为剖宫产最重要的并发症之一，其不仅严重影响着产妇的心理健康，也可能会增加产妇再次妊娠子宫破裂的风险，影响产妇生命健康[5]。引产是一种常见的产科干预措施，针对许多迹象，包括怀孕期间的医疗失调和宫内生长受限，目的是实现阴道分娩。死产对孕妇来说是一种罕见但毁灭性的并发症，胎儿宫内死亡后，瘢痕子宫孕产妇发生子宫破裂的风险明显增加[6]。

米非司酮是一种甾体抗孕激素药物，其能够阻断黄体激素的分泌，导致黄体萎缩，引起细胞变性，蜕膜和绒毛膜减少；另外，米非司酮还能促进内源性前列腺素的释放，引起子宫收缩、宫颈软化和扩张[7]。有研究发现[8]，米非司酮对提高瘢痕子宫引产率具有重要作用，是一种安全、低风险的引产方法。子宫颈扩张球囊引产是一种非药物性的引产方法，有研究发现[9]，子宫颈扩张球囊的放置能够诱导宫颈成熟，且不会引起子宫宫缩或全身性副作用。该研究结果中，联合组临床效果95.00%，相较于球囊组的临床效果65.00%明显升高；联合组引产并发症发生率5.00%，相较于球囊组引产并发症发生率30.00%显著降低。说明米非司酮联合宫颈COOK球囊干预具有较高的临床效果，瘢痕子宫孕晚期死胎引产具有较高的成功率，且不会引起严重的并发症情况。

宫颈成熟程度为妊娠晚期引产是否成功的决定性因素。如果宫颈尚未成熟，引产过程中产程大大延长，而瘢痕子宫产程的延长可能会造成子宫破裂风险明显增加[10]。因此，促进宫颈成熟，成功完成引产，对改善孕产妇心理及生理健康具有重要作用。宫颈Bishop评分为判断孕产妇宫颈成熟度的重要指标[11]。该研究结果中，联合组宫颈Bishop评分显著高于球囊组。说明米非司酮联合宫颈COOK球囊能够有效促进瘢痕子宫孕晚期产妇宫颈成熟，从而有利于引产的成功。另外，联合组孕产妇阴道分娩率明显升高，剖宫取胎率明显降低，平均总产程显著缩短，平均产后出血量显著减少。米非司酮与宫颈COOK球囊联合使用，与仅使用宫颈COOK球囊相比可缩短引产时间，且不会造成严重的产后出血。进一步证实了米非司酮联合宫颈COOK球囊在瘢痕子宫孕晚期死胎引产中的安全性。

综上所述，米非司酮联合宫颈球囊在孕晚期瘢痕子宫死胎引产中能够起到较好效果，能够有效降低剖宫产取胎率，增加阴道分娩率，安全性较高，为疾病的有效治疗提供一定参考。不过该研究也有一定限制，这是以医院为基础的回顾性研究，不完整的变量数据可能导致统计偏差且患者人数有限，导致难以进一步分析。