肺部超声用于诊断妊娠期社区获得性肺炎的价值研究

张 淋，陈 欢，杨 航，赵 卉，刘 芳（通信作者）

（湘潭市妇幼保健院功能科 湖南 湘潭 411104）

妊娠期社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指孕妇在社会环境中遭受致病微生物感染所引起的肺部炎症，约占全部妊娠女性肺炎的60%，易感因素为体质虚弱、营养不良、过度劳累、呼吸系统慢性病和上呼吸道感染[1]。研究显示，妊娠期CAP孕妇早产及新生儿低体重的可能性更大，母体患病与死亡的风险更高，因此早期诊断及科学治疗CAP对改善母婴结局具有重要意义。妊娠期CAP与一般成年人CAP相似，临床表现缺乏特异性，影像学为主要诊断方法，尤以胸部计算机断层扫描（computer tomography, CT）最为常用。但胸部CT检查成本高，而且存在辐射暴露，孕妇作为特殊人群不建议使用[2]。肺部超声操作简单，可于床旁实时检查，而且安全无辐射，近年来在妊娠期CAP临床诊断中得到应用。本研究以湘潭市妇幼保健院2021年10月—2022年12月收治的CAP孕妇为研究对象，探究肺部超声诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2022年12月湘潭市妇幼保健院收治的84例临床诊断为CAP的孕妇为试验组。纳入标准：①妊娠≥6周的成年女性病例；②孕妇新近出现咳嗽、咳痰、脓性痰、胸痛、发热等症状或原有呼吸道疾病症状加重，有肺实变体征和（或）湿性啰音，临床综合检查确诊CAP，符合中华医学会《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018版）相关标准[3]；③认知正常，依从性良好，检查配合；④对本研究知情同意。排除标准：①重症肺炎孕妇；②合并气胸、心肌病或心功能不全；③皮肤破损，影响超声探头扫查；④临床资料不全。遵循一般资料相近原则，选取同期的84例健康体检孕妇为对照组，孕妇一般状况良好，明确排除肺部感染现病史。试验组中，年龄21～37岁，平均年龄（27.94±3.22）岁；孕周7～40周，平均（21.31±4.85）周。对照组中，年龄22～35岁，平均年龄（28.35±3.19）岁；孕周6～39周，平均（20.88±4.76）周。本研究获医学伦理委员会审批通过，两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组孕妇均采用飞利浦EPIQ5超声诊断仪进行肺部超声检查，探头频率为（3～5）MHz。检查时，指导孕妇取坐位、侧卧位、仰卧位，以腋后线、腋前线为界，使每侧肺脏分为后、侧、前三大区域，再以两乳头连线为界，共分为12个小区域。扫查时探头需与肋骨垂直（纵向扫查法）和平行（横向扫查法），逐一扫查每一个区域。两组检查均由同一名超声医生操作，由科室2名资深医师共同诊断，以相同结论为诊断结果，意见不一致时，通过讨论得出一致结果。

1.3 观察指标与诊断标准

（1）比较并观察两组孕妇的肺部超声征象表现，统计异常超声征象占比。肺脏超声正常征象包括胸膜线清晰、规则、光滑以及实时超声下有“肺滑”存在；胸膜线下方有等间距平行分布且清晰的A线；有少数（不超过3条）B线或无B线；无肺实变，无肺泡间质综合征；无胸腔积液。当肺部超声出现以下任何1项征象时考虑阳性。①胸膜线异常（胸膜不规则、增厚、粗糙）、A线消失；②多条B线，≥3条的B线；③肺泡间质综合征，当任一扫描区域内有连续2个以上肋间隙存在融合B线；④肺实变，不同程度的肺实变伴支气管充气征或支气管充液征；⑤肺搏动，当肺实变范围较大、程度较重而接近心脏边缘时，在实时超声下可见实变肺组织随心脏的搏动而搏动。（2）评价各诊断方案与金标准的诊断一致性。基于临床诊断金标准（试验组CAP病例为阳性，对照组健康孕妇为阴性）评价不同肺部异常超声征象相结合诊断CAP的敏感度、特异度与准确性。肺部异常超声征象诊断方案包括肺实变+肺泡间质综合征、肺实变+多条B线、多条B线+肺泡间质综合征、多条B线+肺泡间质综合征+肺实变。敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确率=（真阳性+真阴性）例数/（真阳性+真阴性+假阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性检验采用Kappa一致性分析，其中Kappa值≥0.75为一致性良好，0.4～＜0.75为一致性一般，＜0.4为一致性差。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部超声检查声像异常率比较

试验组的多条B线、肺泡间质综合征、肺实变三项异常超声征象检出率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的肺搏动检出率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。典型案例见图1。

图1 肺部超声诊断妊娠期CAP示意图

表1 两组肺部超声检查声像异常率比较[n（%）]

2.2 肺部超声不同诊断方案与金标准诊断结果比较

肺实变+肺泡间质综合征准确诊断CAP阳性78例，阴性82例；肺实变+多条B线准确诊断CAP阳性64例，阴性83例；多条B线+肺泡间质综合征准确诊断CAP阳性65例，阴性83例；多条B线+肺泡间质综合征+肺实变准确诊断CAP阳性81例，阴性83例，见表2。据此计算各方案诊断CAP的效能，以多条B线+肺泡间质综合征+肺实变的敏感度与准确率最高，见表3。将四种方案与金标准的诊断结果进行一致性对比，结果显示，Kappa值分别为0.905、0.75、0.762、0.952，可见多条B线+肺泡间质综合征+肺实变方案与金标准的一致性最高。

表2 肺部超声不同诊断方案与金标准诊断结果比较 单位：例

表3 肺部超声不同方案诊断CAP的效能[%（n/m）]

3 讨论

肺脏感染致病微生物后可形成病灶或引起炎症渗出，进而出现实质和水的征象，两者同空气的征象有着较大区别，而超声对于实质器官和含水器官的敏感度高，能够鉴别炎症和水肿，因此肺部超声可用于诊断CAP[4]。此外，超声无辐射损伤，不会对母体和胎儿安全造成威胁，可重复性强，能及时复检用以观察病情变化；而且操作简单，检查价格也相对低廉，适合基层医院开展[5]。

妊娠期CAP与一般CAP的超声征象表现并无特殊差异，只是前者由于特殊性，鲜有CT检查作为对照，而且目前关于肺部超声诊断CAP尚无统一标准[6]。本研究中，试验组多条B线、肺泡间质综合征、肺实变三项异常超声征象的检出率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与相关文献报道结论相符[7]，可成为超声诊断妊娠期CAP的影像学征象。肺实变是肺部炎症的直接表现，为妊娠期CAP最主要的超声征象学特点。本研究中，试验组的肺实变率达75.00%，占比最高。但部分CAP肺实变的范围小、程度低，或位于纵隔旁，也可能导致CAP肺实变超声征象不明显，从而漏检[8]。多条B线与肺泡间质综合征在试验组肺部超声征象异常中占比最多，均在60%以上，前者提示肺脏病变，后者表示肺泡间质有不同程度渗出，两者均非CAP特异性改变，因此单一诊断特异度较低。本研究中，多条B线+肺泡间质综合征+肺实变诊断CAP的效能与金标准一致性最高，表明联合诊断可以提高敏感度[9]。另外，肺搏动也是CAP的重要超声征象，被认为与肺实变程度和（或）肺不张形成有关[10]。本研究中，试验组仅1例肺搏动，检出率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因在于肺搏动常见于重症肺炎，而本研究随机抽样，未针对重症患者进行研究，故检出率较低。因此，一般CAP的肺部超声检查中肺搏动的异常率就较低，本研究中仅为1.19%，但是一旦出现肺搏动，基本可判定为CAP，而且患者病情可能相对严重，需引起临床重视。需要注意的是，肺部超声诊断妊娠期CAP也存在局限性，即只能用于检查肺部胸膜下病变，对深部肺部病变的敏感度较低。肺脏的表面积大，超声检查对于定位的准确性要求度高，而且易受肺内气体干扰，因此诊断结果一定程度地依赖于操作医生的经验和技术水平[11]。此外，肺部超声无法完全替代CT，对于病情复杂或有其他特殊情况的妊娠期CAP，仍需要视情况使用CT。对于一般CAP患者而言，也可直接行CT检查，以更好地为临床治疗疾病提供参考[12]。

综上所述，肺部超声可以为临床诊断妊娠期CAP提供有价值的影像学依据，以肺实变联合肺泡间质综合征诊断CAP的效能较高，具有临床推广价值。