宫颈癌LAVA动态增强早期时相特征及多模态MRI的分期价值

殷玉梅，杜汉旺（通信作者），武希庆，娄 莉，史晓琳

（潍坊市中医院影像科 山东 潍坊 261041）

宫颈癌发病率位居女性恶性肿瘤的第二位，严重危害女性健康，术前充分了解病情对术后生存率的提高至关重要。MRI组织分辨力高，在宫颈癌的诊断及术前分期中具有明显优势[1-2]。目前，用于宫颈癌的诊断与分期的磁共振功能成像主要有弥散加权成像和动态增强扫描，国内对宫颈癌多模态MRI分期的研究相对较少。体积加速肝脏采集（liver acquisition with acceleration volume acquisition，LAVA）技术具有扫描速度快，图像质量好，空间分辨率高，脂肪抑制彻底的优点，将其用于宫颈癌的动态强化有助于理解癌灶的血供特点。本研究对经病理证实的48例宫颈癌患者回顾性分析，旨在探讨宫颈癌动态增强早期时相的特点，及多模态MRI对宫颈癌术前分期的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月—2020年10月在潍坊市中医院诊治的48例宫颈癌患者，年龄28～70岁，平均年龄（51.61±6.18）岁。主诉主要为接触性出血、间断性阴道流血、阴道分泌物增多等。纳入标准：①经宫颈刮片、活检或手术证实为宫颈癌的患者；②宫颈活检后2周内行盆腔动态增强磁共振检查；③均签署知情同意书。排除标准：①未行盆腔动态增强磁共振检查；②图像质量不佳无法准确测量病灶，无病理证实；③临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查方法 使用GE Signa HDxt 3.0T磁共振，8通道HD Cardiac相控振线圈。扫描前嘱患者排便排气减少伪影。扫描方案包括：平扫序列（宫颈轴位T1WI，T2WI，T2WI压脂，DWI序列）；动态增强扫描采用LAVA技术：用高压注射器经手背静脉或肘前静脉注入对比剂Gd-DTPA，速率3 mL/s，剂量0.1 mmol/kg，随后以相同速率团注等量0.9%氯化钠溶液冲管保证造影剂充分利用。增强扫描前先扫描蒙片，从开始打药计时，于延迟20 s、36 s、52 s、68 s、84 s各扫描一次，扫描范围从盆腔上缘到耻骨联合水平，4 min后行矢状位及冠状位LAVA延迟扫描。LAVA主要扫描参数：TR/TE：4.0～6.4 ms/1.7～1.9 ms，翻转角12°，接收带宽142 kHz，层厚2.0 mm，FOV：36 cm×36 cm，矩阵：288×192，NEX：0.70。

1.2.2 MRI图像分析 ①图像的一般观察：重点观察结合带是否完整、是否侵犯阴道、有无宫旁浸润、有无膀胱输尿管及直肠侵犯、有无盆腔淋巴结转移及骨转移或远隔转移。依据MR征象按国际妇产科联盟（FⅠGO） 2009标准进行MRI分期[3]，将FⅠGO Ⅰa1、Ⅰa2合为Ⅰa期，Ⅰb1、Ⅰb2期合为Ⅰb期。②动态增强扫描：将蒙片及各期增强扫描图像导入ADW4.6工作站中的Functool软件，选择癌灶最大径线层面，避开坏死、囊变及可疑活检区，选择强化最明显区域划定感兴趣区绘制时间-信号曲线。选择肿瘤周围残余的正常宫颈基质层划定感兴趣区作为对照组，若癌灶最大层面无正常宫颈基质，则选取其他层面。观察TIC曲线的趋势，将曲线分型。

1.3 观察指标

观察患者肿块信号、形态、大小以及有无宫外侵犯、动态增强早期强化特点及强化曲线类型，分析宫颈癌MRI分期与临床病理分期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4则表示一致性较差。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌的MRI表现及强化曲线

48例宫颈癌中包括Ⅰa期4例，MRI未发现明确病灶，其余44例宫颈癌MRI表现为类圆形或不规则形稍长T1稍长T2信号肿块，囊变、出血、坏死少见。肿块最大径1.2～7.8 cm不等，体积2.14～175.80 cm3不等。MRI表现为无宫旁侵犯26例，局限于宫颈13例；宫旁侵犯15例，其中盆壁侵犯4例；直肠侵犯1例，膀胱侵犯1例，骨盆转移1例，盆腔淋巴结转移8例；14例侵犯宫体，21例侵犯阴道。

注射对比剂20 s后，44例宫颈癌均有不同程度较均匀强化，88.6%（39/44）病灶较邻近正常宫颈组织呈高信号（图1a～b）；另有11.4%例（5/44）虽有强化，但比邻近宫颈正常组织信号低（图1c），癌灶和邻近正常组织时间-信号曲线均无交叉（图1 d）。宫颈癌TIC可分为3型：Ⅰ型为“持续上升型”，即注射造影剂后癌灶持续强化，曲线持续缓慢上升，该型占20%（9/44），达峰时间为注射造影剂后84 s，但并不能反映真正的达峰时间。Ⅱ型为“速升～平台型”，癌灶先持续强化，转而是一个相对平稳的平台期，该型占66%（29/44），达峰时间为注射造影剂后36～84 s。Ⅲ型为“速升～缓降型”，癌灶先持续强化，然后出现或不出现相对平稳的平台期，随后曲线缓慢下降，该型占14%（6/44），达峰时间为注射造影剂后36～68 s。

图1 典型MRI影像表现

2.2 宫颈癌MRI分期与临床病理分期对比分析

病理分期（手术组）34例：包括Ⅰa 4例，Ⅰb 14例，Ⅱa 11例，Ⅱb 5例；临床综合分期（非手术组）14例：包括Ⅱb 7例，Ⅲb 4例，Ⅳa 2例，Ⅳb 1例。对宫颈癌分期总准确率为87.50%（42/48）。宫颈癌术前MRI分期与临床病理分期对比见表1。6例MRI分期与临床病理分期不相符，其中，1例Ⅰb期患者MRI判断为Ⅱa期，主要原因为肿瘤与阴道穹隆分界不清，MRI判断为阴道受侵，而手术病理表明阴道并未受侵；2例宫旁炎症致脂肪模糊MRI误判为Ⅱb期；3例全层间质受侵MRI判断无明显宫旁受侵，手术病理表明宫旁受侵。MRI对有无宫旁侵犯判断的准确率为89.58%（43/48），特异度为93.10%（27/29），灵敏度为84.21%（16/19），见表2。

表1 宫颈癌MRI分期与临床病理分期（FⅠGO）对比 单位：例

表2 MRI评价宫颈癌宫旁侵犯情况 单位：例

3 讨论

3.1 宫颈癌动态增强扫描技术和早期时相特点

目前，宫颈癌多期动态增强扫描时长、扫描期数、每期时间等尚不规范，时相选择也不统一。本研究着重观察早期时相的特点，实现了动态多期连续扫描，利用后处理软件快速获得时间信号曲线。不同的扫描时相决定了时间-信号曲线类型的不同。有研究采用超多时相（25期，采集4 min）动态增强，TIC曲线多呈“快速流入-缓慢流出型”，少数呈“快速流入-平台型”曲线[4]。本研究显示，宫颈癌早期时相TIC（0～84 s）多数（66%，29/44）为“速升-平台型”，其次20%（9/44）为“持续上升型”，再次14%（6/44）为“速升-缓降型”。不同曲线类型的宫颈癌镜下细微结构存在差异，缓慢上升型主要是纤维组织组成，内可见散在的肿瘤细胞，速升型肿瘤细胞丰富，周围包绕薄层或者散在的连接组织，内可见少量毛细血管[5]。

3.2 多模态MRI在宫颈癌分期中的价值

有研究显示，常规方式增强扫描对于宫颈癌鉴别诊断及提高正确分期方面无明显作用，而动态增强扫描方式相比常规MRI更易显示病灶，诊断准确率显著高于后者（分别为98%和76%），评估基质浸润较常规T2WI序列具有更高的灵敏度及特异度[6-7]。本研究表明，动态增强早期，绝大多数宫颈癌信号明显高于正常宫颈、少数宫颈癌信号低于正常宫颈，4 min后延时扫描癌灶呈相对低信号，宫颈癌的这些动态增强特点有助于显示小病灶及其边界，有利于分期，与国内相关报道观点相同[8-9]。本研究显示，注射对比剂后0～84 s，宫颈癌与正常宫颈形成良好对比，增强LAVA轴位压脂序列可显示病变的范围及毗邻关系，显示周围残留的正常宫颈组织，判断是否达浆膜层、有无宫旁侵犯。动态增强能够鉴别瘤周水肿或盆腔静脉丛，在提高小病灶的检出率及肿瘤分期的准确率方面有重要价值[9]。本组2例宫旁炎症致脂肪模糊，且早期强化，与癌灶分界不清，MRI误判为Ⅱb期；3例全层间质受侵MRI判断无明显宫旁受侵，手术病理表明宫旁受侵，MRI对有无宫旁侵犯判断的准确率为89.58%，特异度为93.10%，灵敏度为84.21%。LAVA矢状位延迟增强扫描可清楚显示病灶与阴道、宫腔、膀胱、尿道、直肠等脏器的关系，对病灶的范围及毗邻关系的显示优于T2WI矢状位，本组仅有1例因子宫过度前倾位，宫颈癌与阴道后穹隆分界不清，误判为Ⅱa期，阴道镜及手术病理证实阴道未受侵。

本研究中Ⅲ期、Ⅳ期及部分Ⅱb期的患者失去手术机会，因此只能与临床FⅠGO分期进行对照研究，好在目前临床FⅠGO分期是综合临床查体和各种影像学等检查方法的综合分期，是最接近手术病理分期的方式。此外本研究没有比较多模态MRI分期与常规MRI分期的差异，但有研究表明，DWI联合动态增强扫描的多模态MRI分期明显优于常规MRI，DWI联合MR动态增强扫描可明显提高宫颈癌诊断的灵敏度和特异度[10-12]。

综上，MR动态增强扫描早期时相具有一定特征，有利于区分病灶与周围关系，多模态MRI对判断宫颈癌宫旁侵犯及术前分期有较高的准确率。