基于列线图探讨不同亚型脂肪瘤超声表现与病理对照关系

金 坤，王佳佳，虞红珍，李娅荣，姜 凡（通信作者）

（1安徽医科大学第二附属医院超声医学科 安徽 合肥 230601）

（2安徽医科大学第二附属医院病理科 安徽 合肥 230601）

脂肪瘤是一种由成熟脂肪组织构成的良性肿瘤组织，也是最常见的良性软组织肿瘤[1]。随着我国经济水平的发展以及医疗条件的提高，脂肪瘤检出率不断攀升，治疗方式从单纯外科切除逐步发展到微创切除。脂肪瘤检出率的提高以及治疗方式的改变对术前鉴别脂肪瘤亚型提出了更高的要求。脂肪瘤由于组织学亚型的不同，病灶发生的部位、数量、临床表现、超声特征以及预后也存在一定的差异。总结不同病理亚型脂肪瘤的超声影像学特征，有利于进一步在术前预测脂肪瘤的病理亚型，达到指导临床制定合理治疗方案的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月—2023年7月期间在安徽医科大学第二附属医院经手术病理证实为浅表脂肪瘤的患者，所有患者均进行术前超声检查，资料完整者共计242例。若一个患者存在多枚肿物，则选取最大一枚进行特征分析。

纳入标准：①手术后病理资料齐全，并获得明确病理亚型分型者；②肿块术前行彩色多普勒超声检查。排除标准：术前患者超声资料不全或临床资料缺失，无法判断肿块超声声像图特征者。

1.2 方法

术前超声检查采用佳能i800、佳能i900彩色多普勒超声仪，配备PLI-1205BX探头[探头频率：（4～18）MHz]及PLI-2004BX探头[探头频率：（8～24）MHz]。根据患者所述体表部位取合适体位，多切面全面观察肿块信息，并留存图像。由高年资医师进行超声图像特征分析，指标包括：瘤体所在人体部位、组织分层位置、大小、形态、内部回声、是否存在线状高回声、有无完整包膜，以及血流信号。

其中肿块组织分层位置分为脂肪层、肌肉层进行记录；形态观察以肿块长轴切面是否表现为扁平且两端尖锐的形态定义为纺锤形；肿块内部回声分为高回声等回声、低回声；当肿块深、浅面及侧面包膜均可完整连续显示时认定肿块存在完整包膜。当彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging, CDFⅠ）或超微血流成像（superb microvascular imaging, SMⅠ）显示肿块内部出现血流信号，视为肿块存在内部血流。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0及R4.3.1统计软件处理数据。连续变量资料组间采用单因素ANOVA检验，以均数±标准差（）表示，组内两两比较采用LSD法；分类变量组内及组间采用χ2检验或Fisher精确检验。组内两两比较后将具有统计学意义的指标纳入多因素Logistics回归，筛选出独立影响指标，建立列线图预测模型，绘制校准曲线评价模型校准度，用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线的曲线下面积（area under curve, AUC）评价模型准确性，绘制决策分析（decision curve analysis, DCA）曲线以评估列线图的临床可用性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料结果

本次研究共纳入242例患者，年龄9～77岁，平均年龄（46.41±14.15）岁，男120例，女122例。其中普通脂肪瘤206例（85.1%，206/242），血管脂肪瘤24例（9.9%，24/242），纤维脂肪瘤12例（5.0%，12/242）。

2.2 单因素分析不同亚型脂肪瘤超声及临床特征

不同病理亚型脂肪瘤三组间比较，患者的年龄、瘤体大小、形态、内部有无线状高回声、有无完整包膜以及有无血流信号三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同病理亚型脂肪瘤的临床及超声特征单因素分析

三组不同亚型脂肪瘤间两两比较，①血管脂肪瘤患者年龄低于普通脂肪瘤患者及纤维脂肪瘤患者；②血管脂肪瘤长径、厚径均小于普通脂肪瘤，与纤维脂肪瘤之间差异无统计学意义（P＞0.05）；③普通脂肪瘤多呈纺锤形改变（65.05%，134/206）且内部多存在线状高回声，占比明显高于血管脂肪瘤（P＜0.05）；④普通脂肪瘤完整包膜的占比明显高于血管脂肪瘤、纤维脂肪瘤（P＜0.05）；⑤血流信号多存在于血管脂肪瘤（70.83%，17/24）。

不同病理亚型脂肪瘤在患者性别、瘤体所在人体部位、组织分层位置以及内部回声三组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 多因素Logistics分析及列线图模型鉴别普通脂肪瘤、血管脂肪瘤

多因素Logistics回归分析显示脂肪瘤瘤体厚径、形态、有无包膜、血流信号在鉴别普通脂肪瘤、血管脂肪瘤时存在差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 多因素分析对比普通脂肪瘤、血管脂肪瘤间超声特征

以瘤体厚径、形态、有无包膜、血流信号四项超声指标建立鉴别普通脂肪瘤与血管脂肪瘤的列线图模型，校准曲线显示列线图的一致性较好，内部验证列线图的ROC曲线AUC为0.896（95%CI：0.812～0.980），见图1。

图1 列线图预测模型及效果评价

3 讨论

浅表脂肪瘤发病率逐渐增高，在软组织肿瘤发病率中已居首位，约占软组织肿瘤的50%[2]。脂肪瘤的治疗方式多为外科手术切除，近年来也出现了一些微创术式，临床上对不同术式的选择，主要取决于不同脂肪瘤亚型发生恶变及复发的概率。纤维脂肪瘤中存在较高的Ki-67抗体表达，存在一定恶变的风险，在临床工作中常选择传统外科手术切除，以避免由于残留瘤体导致的恶变[3]。此外，微创负压吸脂术因存在包膜残留的可能，不常用于具有完整包膜的普通脂肪瘤。因而，术前识别脂肪瘤是否存在完整包膜，可以指导选择手术方式[4-5]。超声如能通过对不同病理亚型脂肪瘤的超声特征进行总结，在术前对脂肪瘤不同亚型进行识别，将为临床选择手术方式提供较高的指导价值。

脂肪瘤发生部位多为四肢、背部及头颈部，多表现为生长缓慢的无痛性肿块，仅部分血管脂肪瘤患者有局部疼痛症状[6]。血管脂肪瘤内常伴有毛细血管内纤维蛋白血栓形成，这可能是血管脂肪瘤临床多表现出触痛的原因[7]。既往文献指出，皮下脂肪瘤可发生于任何年龄，多见于中老年肥胖人群，但针对不同亚型的发病年龄尚未有报道[8]。本组显示血管脂肪瘤患者就诊时年龄相对较小，可能与其多伴有局部疼痛，更易引起患者重视有关。

文献指出，血管脂肪瘤的包膜多无法显示或显示不完全，与本次研究结果一致[8]。且本研究显示普通脂肪瘤完整包膜的显示率明显高于血管脂肪瘤，为鉴别二者的独立影响因素。Shin等[9]指出这可能是由于血管脂肪瘤外侧包膜与周边组织之间的声阻抗差异不大，影响超声显像。在本研究中，65.5%的普通脂肪瘤在超声上表现为两端尖的纺锤形，这一特征反映普通脂肪瘤在瘤体的中部更容易呈局限性膨胀性生长，而其他两种病理亚型的脂肪瘤在声像图中更多表现为球形或类球形生长，也就意味着血管脂肪瘤和纤维脂肪瘤生长方式更倾向于整体膨胀性生长。本研究显示，肿块内线状高回声是普通脂肪瘤的一个特异性超声特征，与既往的研究相一致[10]。而血管脂肪瘤中出现线状高回声的比例相对较小，可能是由于血管脂肪瘤中血管组织和脂肪组织混合，导致内部回声紊乱、不均匀。因而超声识别血管脂肪瘤较普通脂肪瘤更为困难，且诊断正确率也没有普通脂肪瘤高。不同于普通脂肪瘤，血管脂肪瘤因存在血管组织，常在肿块内探及血流信号，尤其近年来针对低速微细血流的显像技术不断发展，SMI等技术可以更明显显示出肿块内的微灌注，从而降低了血管脂肪瘤的误诊率。

列线图临床模型是利用多参数指标联合诊断或预测某类疾病的发生率。在本次研究中，列线图模型的建立基于多因素Logistics回归分析显示有意义的四个独立影响因素，且通过校正曲线对本研究建立的列线图模型进行了一致性验证，证实了预测模型且具有良好的区分度和校准度，能够帮助临床医生对血管脂肪瘤的发生概率进行可视化、快速评估。

本次研究尚存在一定的局限性，由于纳入研究的患者中普通脂肪瘤比例较高，其他亚型脂肪瘤数量相对较少，尤其是纤维脂肪瘤仅12例（5%，12/242），可能存在一定的数据选择偏倚，缺乏对纤维脂肪瘤更为深入的研究分析。后续研究将采用更大样本量及多中心的病例，减少部分亚型样本量过少带来的影响。

综上所述，不同病理亚型的脂肪瘤具有各自的特点，术前通过建立列线图模型对普通脂肪瘤和血管脂肪瘤进行可视化鉴别，可对脂肪瘤不同亚型进行识别，可以为临床提供较高参考价值，为临床进一步制定治疗方案提供影像学依据。