肝上皮样血管内皮瘤的影像学特征

陈建春，易凤连（通信作者），邱永友，余太慧，宋 歌

（1东莞市清溪医院放射科 广东 东莞 523660）

（2东莞市清溪医院功能科 广东 东莞 523660）

（3中山大学孙逸仙纪念医院放射科 广东 广州 510120）

（4浙江省肿瘤医院放射科 浙江 杭州 310011）

肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma, HEHE）是一种罕见的血管源性低-中恶性肿瘤，恶性程度介于肝血管瘤与血管肉瘤之间，发生率约为百万分之一[1]。其临床表现和实验室检查多无异常，影像学表现与肝转移瘤、胆管细胞癌等具有一定的相似之处，如认识不足极易被误诊，从而延误或过度治疗。本研究对6例病理确诊为HEHE患者的临床资料及CT、MRI图像进行回顾性分析，以提高对HEHE的认识及诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2017年7月—2022年1月东莞市清溪医院、浙江省肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院的6例经手术或穿刺病理证实的HEHE病例资料，包括临床资料、实验室检查结果、CT、MRI图像。其中男4例，女2例，年龄24～71岁。4例因体检发现，1例为进食后腹胀6月余，1例为咳嗽、咳痰、胸闷、气紧1月余。实验室检查：肝功能及肿瘤标志物均正常。本研究已经通过东莞市清溪医院医学伦理委员会的审查。

1.2 方法

CT检查：采用西门子128层螺旋CT机扫描。检查前禁食4 h以上，并充分水化处理。检查体位仰卧位头先进，扫描层厚为0.6 mm，球管旋转速度为0.5 s/r，螺距为1，矩阵为512×512。采用双筒高压注射器经右侧肘静脉注入60～80 mL对比剂碘海醇（300 mg/mL），速率3 mL/s。将感兴趣区放置在膈肌水平主动脉内，触发CT阈值设定为100 HU，触发后延迟2 s扫描动脉期，50～60 s行门静脉期扫描，120～180 s后行延迟期扫描。扫描范围从膈顶至肝下缘。

MRI检查：采用飞利浦1.5T磁共振扫描，体部相控阵表面线圈，患者仰卧位。利用高压注射器，经肘静脉注射对比剂钆双胺或钆喷酸葡胺0.2 mmol/kg，速率2 mL/s。磁共振扫描序列有：常规T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、脂肪抑制T2成像、弥散加权成像（DWI，b值取800 s/mm2）、多期动态增强扫描。扫描范围从膈顶至肝下缘。

1.3 CT和MRI影像分析

本组病例由两名资深放射诊断医师共同分析CT和MRI影像学表现，并达成一致意见。观察分析病变的数目、分布、形态、大小、密度/信号、边界及强化特点，观察是否有病灶的融合及包膜收缩征、黑/白靶征、瘤内血管征、棒棒糖征等特殊征象，融合的病灶计算为一个病灶。

2 结果

2.1 CT表现

5例患者行CT检查。均为多发结节/肿块，平扫为低密度影，大部分病灶中央见更低密度影，边界较清（图2a），动脉期、门静脉期、延迟期轻度强化（图2b），大部分中央无强化，呈环形改变。6例病灶内均未见钙化影。

2.2 MRI表现

2例患者行MRI检查。T1WI均呈低信号，部分中央见更低信号。T2WI呈高或稍高信号，大部分中央见更高信号（图1a）。DWI呈高信号（图1b），部分呈环形高信号，ADC图周边呈低信号，中央呈高信号（图1c）。动态增强扫描呈环形强化、云絮状强化，均低于正常肝实质强化。1例可见肝右叶胆管扩张。

图1 典型病例图像

2.3 影像学特征归纳

6例均表现为肝多发结节/肿块（表1），肝周围分布为主，病灶共计178个，最大病灶大小约83 mm×28 mm，最小病灶难以测量，4例出现病灶的融合（图2c），增强扫描方式有环形强化、均匀强化、云絮状强化，且均呈渐进式强化，6例均可见环形强化为主；2例行磁共振检查的可见黑/白靶征（图1a），4例瘤内血管征（图1 d），4例可见包膜收缩征（图1a），3例可见棒棒糖征（图1e）。1例可见肝内胆管扩张；6例均病灶内未见钙化。

图2 典型病例CT图像

表1 肝上皮样血管内皮瘤的影像学特征

3 讨论

HEHE是一种罕见的肝脏肿瘤，起源于肝血管的低-中度恶性肿瘤，目前WHO软组织分类认为其恶性程度介于肝血管瘤及肝血管肉瘤之间[2]。上皮样血管内皮瘤相对常见于软组织、骨、脑、肺、小肠、脾脏、腹膜等处，原发于肝脏者比较少见[3]。HEHE的病因目前仍尚未明确，其可能与孕激素、酗酒、氯乙烯接触、口服避孕药等有关；本病多见于女性，高峰年龄为30～45岁[4]，本组病例男性多于女性。

HEHE的临床表现无特异性，常见的有腹部不适、腹痛、食欲不振、消瘦等[5]。实验室检查甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标志物多正常。本组6例肿瘤标志物均正常。因其发病率低、自然病程不确定等因素，目前尚缺乏标准治疗方案，其治疗方式包括肝肿物切除术、化疗、放疗及肝移植等。该病患者的预后较其他恶性肿瘤好，5年总生存率超过70%[6]。病理检查可见上皮样细胞、树突样细胞和血管内皮细胞。

影像学上HEHE常分为单发结节型、多发结节型和弥漫融合型，病变以多发结节型和弥漫融合型为主，单发结节型较少报道[7]，本组病例未见单发结节型。病变多分布于肝周围，少部分病灶可见融合，部分包膜下病灶呈匍匐状改变。CT平扫为低密度，部分伴中央更低密度，边界较清楚。MRI扫描T1WI呈低信号，肿瘤出现坏死时中央可见更低信号，发生出血时内部见高信号。T2WI呈高或稍高信号，中央信号更高。DWI均呈高信号，部分呈环形高信号，ADC图周边呈低信号，中央呈高信号。本组病例均可见以上征象。

HEHE的增强扫描有以下几种模式：环形强化、均匀强化、云絮状强化，以环形强化多见。均匀强化表现为各期呈持续轻度强化，强化程度低于肝实质强化；环形强化呈渐进性持续环形强化，中央见不强化区；云絮状强化表现为动脉期不均匀强化，门静脉期、延迟期强化范围扩大，但其内仍见不规则未强化区。Lu等[7]报道14例患者共发现229个病灶，CT增强扫描后表现动脉期环形增强，门静脉和延迟期均匀增强。有文献报道病变强化的类型可能与其大小有关，＜2 cm的病变多呈现为均匀强化；2～3 cm的病变常呈现为环状强化；＞3 cm的病变一般呈现为云絮状强化[9]。李长波等[10]研究显示其肝特异性对比剂钆塞酸二钠肝胆期的表现有三种模式：低信号、晕征、核心模式。本组病例以上增强模式均可见，但以环形强化为主。

HEHE具有多个特征的影像征象，报道较多分别是：包膜收缩征、黑/白靶征、瘤内血管征、棒棒糖征。包膜收缩征，也叫包膜凹陷、包膜皱缩征，其原因可能是外周的富细胞区快速生长，中心血供不足，出现坏死囊变后塌陷，肿瘤位于肝包膜下时，纤维组织增生易牵拉包膜收缩，但此征象亦可见于胆管细胞癌、肝纤维板层样肝癌等[11]。黑靶征是病灶T1WI图像表现低信号，中心为更低信号，呈环状改变；白靶征是靶征T2WI图像高信号，中央更高信号，部分为三层靶征，产生靶征的原因是肿瘤中心区的结缔组织和黏液基质易出现出血、坏死、囊变。瘤内血管征是病灶内部可见血管穿行，因HEHE恶性程度较低，其倾向于包绕血管，血管未完全闭塞时，病灶内部见血管小分支而形成瘤内血管征。棒棒糖征在诊断HEHE中具有较大的提示意义[12]，刘一萍等[13]的报道中11例有7例出现棒棒糖征。其表现为门静脉或肝静脉及其分支在病变边缘逐渐变细或终止，这些闭塞的血管被形容为棒子，而病灶本身被形容为糖果，两者连在一起形似棒棒糖，可能是肿瘤侵犯血管的晚期表现。

文献中鲜有报道HEHE病灶引起肝内胆管扩张，本组病例1例见肝内胆管扩张。陈龙等[14]报道中32个病灶有21个病灶内见斑点状钙化，Mehrabi等[8]研究中病变的钙化率为12.7%。本组研究中6例178个病灶内均未见钙化。

HEHE因其临床症状及影像学表现不典型[15]，故不易诊断，需与肝转移瘤、胆管细胞癌、肝血管肉瘤、肝血管瘤等鉴别。其最容易误诊为肝转移瘤，肝转移瘤多有原发恶性肿瘤病史，AFP、CEA、CA199等肿瘤标志物会有升高，肿瘤位于包膜附近时，表现为局限性膨突，一般不会出现包膜收缩。胆管细胞癌多见于50岁以上男性，实验室检查部分患者CA199升高，T1WI低信号，T2WI高信号，信号不均匀，可见包膜收缩征，增强扫描后边缘轻到中度环形强化，呈“慢进慢出”改变，部分病灶或邻近肝实质可见扩张的肝内胆管，淋巴结转移常见。肝血管肉瘤是一种很罕见的肿瘤，常有伴有明显的恶性体征，发展很快，肿瘤信号/密度不均匀，常有出血、坏死等，增强扫描不均匀强化，边界不清，亦无包膜收缩征等改变。典型的肝血管瘤容易鉴别，少数厚壁型血管瘤鉴别较困难，因其表现强化不明显或轻度强化，这就需结合临床和实验室检查。

综上所述，HEHE是一种罕见的血管源性低-中恶性肿瘤，患者临床表现、实验室检查一般无特异性。CT和MRI图像具有一定的影像学特征，如包膜收缩征、黑/白靶征、瘤内血管征、棒棒糖征，以上有助于病变的诊断与鉴别诊断。