腹腔镜胆总管探查联合胆道镜钬激光碎石术治疗难取性肝外胆管结石效果观察

卢少峰

河南濮阳市安阳地区医院普外一科 安阳 455000

近年来,随着人口老龄化发展和饮食和生活节奏的改变,胆囊结石的发病呈上升趋势,由胆囊结石引起的继发性肝外胆管结石亦是肝胆外科常见的疾病[1]。结石造成胆管梗阻时可引发典型的Charcot三联征:黄疸、寒战及高热。若梗阻持续存在,可诱发急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、肝功能损害,以及全身感染等严重并发症,对患者生命安全造成严重威胁。目前临床治疗胆囊结石和肝外胆管结石仍以手术为主,以达到及时解除梗阻,通畅引流,取尽结石等目的[2-3]。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是目前临床常用的治疗手段[4]。对于体积较大的结石、嵌顿结石等采用取石网篮难以取出的结石术后存在较高的残留风险[5-6];钬激光是脉冲固体激光,通过石英纤维传导激光迅速生成能量,在不损伤周围组织的前提下引起光纤末端和结石水汽,粉碎结石[7]。本研究将胆道镜钬激光碎石连续应用于LCBDE术42例,现对该手术的治疗效果和安全性进行探讨,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2020-03—2022-09濮阳市安阳地区医院普外一科行LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术治疗的42例难取性肝外胆管结石患者的资料。男23例,女19例;年龄(42.28±16.04)岁(范围:22～71岁)。BMI(22.78±3.02)kg/m2(范围:20～26 kg/m2),病程(6.43±1.16)a(范围:2～13 a),结石直径(2.45±0.32)cm(范围:2.17～2.86 cm)。纳入标准:(1)均经超声、MRCP等影像学检查确诊为肝外胆管结石并胆囊结石[1]。(2)符合LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术的指征,并由同一组医生成功施术。排除标准:(1)胆管癌、肝硬化门静脉高压症,以及急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎者。(2)肝内外胆管多发结石,或有多次胆道手术史者。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉,患者取足低、头高位,常规消毒、铺巾。脐缘做1 cm弧形切口,穿刺建立CO2气腹,维持腹压12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜(观察孔)。经剑突下1.2 cm切口置入12 mm Trocar(主操作孔)。分别于右锁骨中线、腋前线的肋缘下做0.5 cm切口置入5 mm Trocar(辅助操作孔)。探查腹腔,常规切除胆囊后放入标本袋内。在胆总管前壁做1.0 cm纵切口,由剑突下主操作孔将胆道镜经胆总管前壁切口置入大便胆总管内,发现结石后以取石钳和网篮取出结石,放入标本袋内。对于取石钳和网篮难以取出的体积较大或嵌顿结石,将Trimedyne双脉冲钬激光光纤经胆道镜取石通道置入,调整功率为0.8～1.5 J,将结石粉碎至3 mm以下的碎粒,用水冲法将碎石冲出用吸引器吸走。胆道镜探查,确认肝外胆管、肝内1～2级胆管无狭窄和结石残留,退出胆道镜,常规置入T管引流,可吸收线严密缝闭T管长臂两侧的胆总管前壁切口。取出标本袋,放置腹腔引流管,与T管分别由辅助操作孔引出、固定。术后保持引流管通畅,如无异常引流,腹腔引流管可于术后第3～4天拔除。术后2周左右可经T管行胆道造影,若造影剂能顺利进入十二指肠,肝内、外胆管无狭窄及结石残留,可夹闭T管24 h,如无异常,术后4～6周拔除T管。如有残留结石,术后6～8周待T管周围纤维窦道形成后,应用胆道镜经T管周围纤维窦道进行检查和取石。

2 结果

42例均顺利完成LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术。无1例中转开放手术,术毕时再次经胆道镜检查,均未发现结石残留。手术时间(80.32±15.68)min(范围:65～128 min),术中出血量(10.36±4.48)mL(范围:5～20 mL),术后胃肠功能恢复时间(62.28±9.17)h(范围:40～78 h),术后住院时间(8.24±1.47)d(范围:7～15 d)。术后发生胰腺炎及胆道出血各1例,总发生率为4.76%(2/42),均经对症治疗后痊愈。术后4周经T管造影,未发现结石残留,造影剂顺利进入十二指肠,拔除T管。术后随访6～12个月,经超声和MRCP检查,未发现胆管狭窄和复发。

3 讨论

胆囊结石合并肝外胆管结石虽然临床有多种治疗策略可供选择,但LCBDE术中应用胆道镜辅助取石,既得益于可对肝内外胆管进行探查、取石,又在处理胆囊结石的同时,保留了十二指肠乳头的结构和功能,因此仍是临床首选术式[8-9]。但对于体积较大的结石、嵌顿结石等,采用取石钳、取石网篮很难将结石取出,不但结石残留率高,而且长时间反复机械取石可对胆管黏膜造成损伤,引发胆道出血和狭窄,不利于患者康复[10]。近年来,借助经尿道输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的经验[11],诸多学者将碎石技术应用于LCBDE术中联合胆道镜辅助取石术[12]。经钬激光释放的能量,可促使光纤末端、结石发生水汽化,获得微小空泡,再将能量传给结石,以此粉碎结石和取出。由于对组织的穿透力较弱,能避免胆管壁和周围组织受损,故安全性高[13]。

本研究将LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术应用于治疗难取性肝外胆管结石的患者,结果显示,全部患者均顺利完成LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术,无1例中转开放手术。术毕时经胆道镜检查,均未发现结石残留。手术时间(80.32±15.68)min(范围:65～128 min),术中出血量(10.36±4.48)mL(范围:5～20 mL),术后胃肠功能恢复时间(62.28±9.17)h(范围:40～78 h),术后住院时间(8.24±1.47)d(范围:7～15 d)。术后发生胰腺炎及胆道出血各1例,总发生率为4.76%(2/42),均经对症治疗后痊愈。术后4周经T管造影,未发现结石残留,造影剂顺利进入十二指肠,拔除T管。术后随访6～12个月,经超声和MRCP检查,未发现胆管狭窄和复发。充分表明LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术治疗难取性肝外胆管结石的良好效果和安全性。

此外,LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术是集多种现代化微创技术于一体的治疗策略,故要求术者必须具备:(1)扎实的开腹胆总管探查、取石基本功和丰富的腹腔镜手术经验。(2)熟练和规范的胆道镜下钬激光碎石等操作技能。

综上所述,LCBDE联合胆道镜钬激光碎石术用于难取性肝外胆管结石,可有效清除结石,降低并发症和结石复发风险。