阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术治疗小儿隐匿阴茎效果分析

胡伟泽 戴育坚 刘震

福建泉州市第一医院小儿外科 泉州 362000

隐匿阴茎是指阴茎海绵体与阴茎皮肤的发育不均衡、两者附着异常,阴茎皮肤缺乏,导致阴茎海绵体无法正常显露及阴茎短小[1]。隐匿阴茎往往合并包茎、包皮口狭窄,易引起包皮龟头炎、尿路感染,甚至发生排尿困难、阴茎发育不良、勃起功能障碍,以及疼痛等。患儿多有自卑、焦虑、抑郁等心理障碍,近年来就诊率逐年升高[2]。手术是主要治疗方式,有多种手术方式可供选择[3]。我科对40例隐匿阴茎患儿实施不行阴茎脱套的阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术治疗,取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-06—2021-10我院小儿外科收治的40例隐匿阴茎患儿的临床资料。纳入标准:(1)年龄8.3岁(范围:3～12岁)。(2)体格检查可见包皮包住阴茎呈鸟嘴状,体表可见部分阴茎体,大部分阴茎体隐匿于皮下。阴茎体发育良好,握住阴茎向后推可显示阴茎体,松手后阴茎体回缩于皮下。(3)均实施不行阴茎脱套的阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术。(4)术后均随访6个月以上,随访资料完善。排除标准:(1)合并尿道下裂、尿道上裂等相关泌尿系畸形者。(2)合并包皮龟头炎、尿路感染者。(3)合并心肺疾病、凝血功能障碍等手术禁忌者。(4)不能耐受麻醉的患儿。患儿家属同意并签署知情同意书。

1.2手术方法喉罩全麻+骶管阻滞麻醉,患儿取平卧位,常规消毒、铺巾。扩张包皮口,上翻包皮显露龟头(如遇狭窄环明显的患儿,于阴茎腹侧6点及背侧正中12点纵行切开松解狭窄环),充分清除冠状沟处包皮垢。1-0丝线纵行贯穿龟头缝合作牵引,牵拉龟头充分显露阴茎体。于阴茎背侧根部2、10点处切开皮肤约0.3 cm,分离切开阴茎皮下筋膜达阴茎白膜。3-0不可吸收线分别将两侧阴茎皮下筋膜与阴茎白膜固定,使隐匿于皮下的阴茎体充分外露;4-0快薇荞线间断缝合阴茎根部切口。缓慢外旋一次性包皮环切吻合器的调节钮,取出钟型龟头罩座放入包皮内,将钟罩套在龟头上,钟沿位于冠状沟平面水平,包皮适当固定在拉杆上。将拉杆插入环切器中心孔,将调节钮旋紧到固定位置,拉杆的尾平面和调整旋钮的后面为同一平面。取下保险按钮,按下手柄,激发环切器,环切包皮。旋出调节旋钮,将器械和切断的包皮轻柔取出(若包皮切缘或包皮系带处见渗血,可予4-0快薇荞间断缝合止血),外用无菌纱布覆盖包皮切口,弹力绷带将阴茎体适度加压包扎。所有患儿均不留置尿管。

1.3术后处理(1)术后均予以静脉或口服止血药物。(2)龟头涂抹金霉素眼膏或者红霉素软膏,减少龟头剥离创面渗出。(3)大龄儿童予以口服雌激素,避免阴茎勃起引起切口出血。(4)术后第4～6 天拆除阴茎体敷料,如出现包皮明显水肿者,嘱其浸泡黄药水(乳酸依沙吖啶溶液)消肿。

1.4观察指标手术时间、术中出血量,以及术后住院时间、绷带包扎时间、阴茎外露延长值、阴茎水肿吸收时间。末次随访,采用国内学者陶畅等[4]设计的“改良 Brisson术治疗隐匿阴茎的远期随访问卷表”,让家长对问卷上的题目进行回答,统计满意度:总分 10 分,≥7 分为满意,<7 分为不满意。

2 结果

40例患儿均顺利完成手术。手术时间21.0 min (范围:15～25 min),术中出血量1.5 mL (范围:1～2 mL),术后住院时间2.0 d(范围:1～3 d)。术后保留阴茎体敷料时间5.0 d(范围:4～6 d)。术后随访6～22个月,阴茎外露延长值2.1cm(范围:1.8～2.6 cm)。无阴茎回缩及包皮堆积,瘢痕与包皮环切一致。10例患儿出现轻度的包皮水肿,均于4～8周完全消退。40例中,35例患儿家长对手术表示满意、5例表示不满意,满意率为87.5%。

3 讨论

3.1隐匿阴茎的病因及诊断隐匿阴茎是小儿泌尿外科临床常见病,仅次于单纯性包茎及包皮过长。其发病原因目前尚不明确,可以为先天性,也可为获得性,主要包括:(1)阴茎根部水平皮肤与阴茎耻骨附着不佳。(2)肥胖患儿。(3)阴茎术后瘢痕造成阴茎体被束缚[1]。

近年来,随着家长对儿童阴茎发育的重视及儿童营养过剩,本病的就诊率逐年升高。隐匿阴茎尚无统一的诊断标准,目前大多数学者采用的诊断标准为[5]:(1)阴茎外观短小。(2)隐匿在皮下的是正常发育的阴茎体。(3)用手向后推阴茎根部的皮肤可见正常阴茎体显露,松开后阴茎体迅速回缩。(4)排除尿道下裂、上裂及特发性小阴茎等其他阴茎畸形。(5)因肥胖(后天获得性)导致的阴茎体部分埋藏在耻骨前脂肪的埋藏阴茎除外[6]。

3.2隐匿阴茎的手术时机及指征临床上对于隐匿阴茎是否需要手术及手术时机尚无统一标准。有学者认为,随着儿童的生长发育,耻骨前堆积的脂肪垫会逐渐减少甚至消失,阴茎体发育后阴茎显露改善,因而建议推迟至青春期行手术治疗。总体来说,对于缺乏皮肤固定的隐匿阴茎,医生应该根据阴茎皮肤后退是否可以使龟头暴露来决定是否需要手术。对于肥胖者,体质量减轻后,根据龟头能否良好显露来决定是否需要手术[7]。基于隐匿阴茎患儿除了局部卫生及影响发育外,还可能造成患儿的心理障碍,尤其是对于年龄较大儿童[8],多数学者认为最佳手术时机为学龄前后,对患儿身心健康及阴茎发育影响最小[9]。目前的手术指征包括[10]:(1)包皮外口严重狭窄,非手术治疗无效。(2)阴茎体部皮肤严重缺失。(3)影响患儿站立排尿,包皮不能上翻影响龟头清洁,导致反复包皮炎或反复泌尿系感染、排尿困难。(4)影响美观、严重影响患儿及其家长心理健康。

3.3阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术的要点隐匿阴茎手术方式多种多样,包括Shiraki 法、Johnston 法、Devine 法、Brisson 法、Sugita 法、带蒂岛状包皮瓣转移手术,以及在此基础上演变出来的各种改良术式[11-12],各种术式间各有优缺点,目前仍无统一的标准术式。手术主要解决以下3个问题:(1)包皮口狭窄的解除及阴茎皮肤的脱套。(2)松解或切除异常附着及粘连的肉膜组织和阴茎根部的固定。(3)阴茎腹侧皮肤的转移覆盖。本研究采用阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术治疗小儿隐匿阴茎,取得了良好的临床效果。我们的体会是:(1)该术式适用于轻中度隐匿阴茎,因重度隐匿阴茎需进行阴茎皮肤及包皮的裁剪、转移及重新覆盖,存在包皮内外板不足的风险。(2)对于有明显狭窄环而无法上翻包皮暴露龟头的患儿,需在阴茎腹侧或背侧纵行切开狭窄环,纵行切开范围勿过长,以避免行包皮环切时包皮外板不足,而导致阴茎体显露不良。(3)阴茎根部两个固定点尽量保持对称,避免术后引起阴茎扭转影响美观。部分患儿伴有轻度先天性阴茎旋转,应调整阴茎体根部两侧白膜固定点位置,可基本矫正阴茎旋转。(4)从根部切口逐层进入时,需注意避免损伤阴茎背侧血管、神经,避免造成术中、术后出血及术后包皮水肿。(5)使用包皮环切器行包皮环切时,尤其注意调整腹侧包皮长短,避免造成包皮系带过短,引起术中出血、术后疼痛及阴茎勃起受限。(6)术后需予以加压包扎弹力绷带,减轻包皮水肿。

3.4阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术的优势(1)手术操作简单,适合掌握,易于在基层医院推广。(2)不进行阴茎脱套,手术创伤小,术中出血少。(3)不切除耻骨前脂肪垫,减少损伤阴茎背部神经、血管的可能性,避免阴茎浅静脉及淋巴回流障碍,从而降低阴茎水肿发生率及严重程度,还可以有效预防脂肪液化的发生。(4)与一次性包皮环切吻合器行包皮环切术一致,未进行皮瓣游离、切除或转移,皮瓣缺血、感染坏死率低。(5)术后切口与包皮环切术切口一致,仅多两个阴茎根部微小切口,切口美观,术后阴茎外观满意度佳。(6)常规行阴茎皮下筋膜与阴茎根部白膜固定,避免阴茎回缩。(7)不留置尿管,可缩短住院时间、增加患儿舒适度及减少尿路感染率。

3.5阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术的不足(1)未充分解除隐匿阴茎异常附着的纤维索带,阴茎伸展不理想、阴茎延长度稍有不足。(2)在阴茎根部的神经血管束附近固定,仍存在血管、神经损伤的可能。(3)对于重度隐匿阴茎患儿,充分延长阴茎后,存在着包皮不足的问题。

有研究表明,隐匿阴茎术后并发症的发生率为 13.6%,其中早期并发症主要为切口渗血、皮下血肿、皮瓣坏死、包皮内外板水肿、痛性勃起、尿瘘、感染等。远期并发症主要是内板赘生、阴茎回缩和复发[9]。本组40例患儿,无1例出现术后切口渗血、皮瓣坏死、感染。1例出现皮下血肿,于术后3周完全消退。仅10例患儿出现轻度包皮水肿,均于4～8周完全消退。所有患儿均随访6个月以上,无1例出现包皮堆积及阴茎回缩,患儿家属满意度达87.5%,总体效果良好。

综上所述,采用一次性包皮环切吻合器行阴茎背侧根部两点固定联合包皮环切术治疗小儿隐匿阴茎,操作简单、无需进行阴茎脱套,创伤小,术后阴茎显露好、外形美观,回缩率低、并发症少,家长满意度高。