冠心病血瘀证辨治*

刘明浩,张建平,尚新月,杨爱华

1.天津中医药大学,天津 300193; 2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄甚至闭塞,致心肌供血量减少的一种疾病。《2021年中国心血管病医疗质量报告》显示,2020年冠心病发病率位于心系疾病的首位[1-2]。中医以辨证论治为根基,笔者从证素角度出发,梳理冠心病血瘀证的辨治如下。

1 中医对冠心病的认识

《黄帝内经》对冠心病的描述有:“心病者先心痛”“真心痛,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死”等。《金匮要略》对“胸痹心痛”进行了专篇论述,将其基本病机概括为“阳微阴弦”。后世认为,胸痹心痛病机为本虚标实,本虚为气虚、阳虚等,标实为血瘀、痰浊等[3]。

2 血瘀证概念

随着中医学的不断发展与进步,人们逐渐意识到方证对应在中医辨证论治中的重要性,正如《岳美中论医集》所言:“仲景《伤寒论》言证候不言病理,证候是客观存在,证候不变,其病机基本不变,选方用药也不会发生较大变化,即有是证用是药。”[4]但在临床具体的遣方用药上,“同病异治”“异病同治”的治则使方证很难对应,如《伤寒论》第243条、第309条、第378条,虽然所用治疗方药均为吴茱萸汤,但对应的方证却分属阳明病、少阴病和厥阴病。为此,王永炎院士提出证候要素概念,即:“证候要素应证组合”[5],以证候的最基本要素对疾病进行分类,以反应疾病的本质,同时也满足临床多种证素之间相互组合的复杂性。就冠心病证候要素而言,证候要素前3位是血瘀、气虚、痰浊[6],血瘀贯穿冠心病始终[7]。

3 血瘀在冠心病发展中的作用

3.1 血瘀形成“邪之所凑,其气必虚”,气虚为冠心病发病基础。《四圣心源·气血原本》曰:“气统于肺,凡脏腑经络之气,皆肺气所宣布也。”肺气既虚,胸中宗气生成减少,则难以贯心脉行气血,发为血瘀;气虚进一步发展,升提之力弱,发为气陷,肝木升发不足,发为木陷血瘀,正如黄元御所说:“血以温升为性,缘肾水左旋……虚则遏陷,升则流畅,陷则凝瘀”。

冠心病可分为稳定期(稳定型心绞痛、隐匿型冠心病、缺血性心肌病)、活动期(ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛)、介入术后期、终末期4个阶段[8]。稳定期以气虚血瘀证[9]为主,临床上以胸闷、胸痛、气短(活动后加重)等症状为主,但也存在部分患者无上述症状,仅冠状动脉造影提示冠状动脉发生粥样硬化、血栓形成[10],此血栓即是“瘀血”。

随着冠心病病情的进展,虚、瘀、痰三者相互错杂,最初的活动后胸闷、胸痛、气短症状逐渐加重,冠状动脉造影可见斑块阻塞达80%以上。虽然冠状动脉介入术能明显改善症状[11],但手术的有创机械性操作必损伤心之阴血,使心气更虚,血瘀更甚[12-13]。

3.2 血瘀进展血瘀是血行滞涩的病理状态,是瘀血产生的先期之变[14]。瘀血内蕴,阻于心脉,则出现心悸胸痛;瘀血影响肺脉血运,血液难回于心,则发为喘促气短。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云:“病人胸满,唇痿舌青……其人言我满,为有瘀血。”血瘀日久,则为坏血、死血[15]。

4 血瘀证辨治

血瘀程度不同,则病情轻重不同。郭丛丛等[16]根据Gensini评分,发现冠心病血瘀证患者血瘀积分越高,冠状动脉狭窄程度越重,预后越差。杨莹骊等[17]在探究冠状动脉病变支数、狭窄程度与血瘀证各亚型的关系后得出,血瘀证患者的冠状动脉病变支数多,狭窄程度重。故血瘀证的治疗至关重要。

4.1 益气活血解毒血瘀证是冠心病发生发展的核心要素,血瘀不化,则聚而生毒,毒邪又作为致病因素影响机体[18],瘀毒渐重,伤及心之血脉,正气愈虚,此时应治以益气活血解毒,在活血药物的基础上加连翘、黄连、黄芩、党参等益气解毒之品,防止瘀毒化热,以病后防变。现代研究显示,益气活血解毒类中药能够明显改善冠心病患者血脂指标、炎症指标和血液流变学指标,降低冠状动脉粥样硬化危险因子水平,抑制炎症反应[19]。

4.2 补肾活血肾为一身之本,元气之根,肾脏亏虚,心肾失交,脉气不充,血脉滞涩,形成血瘀,正如《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀”。治宜补肾活血,药用熟地黄、怀山药、淫羊藿、山萸肉、龟胶(烊)、丹参、三七等兼顾肾气阴阳[20]。肾主先天,脾主后天,肾虚则脾主运化失司,不能助心生血,脉道空虚,故在补肾活血的基础上辅以健脾,加用茯苓等健脾养心,助心行血[21]。

4.3 扶阳活血《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”,故血之行,气行之,气之动,源于阳。阳虚为气虚之渐,心阳虚衰,寒客脉中,血凝而不行,正如叶天士云:“欲去其浊,急急通阳”,治疗采用乌头赤石脂丸,药用桂枝、薤白、黄芪、丹参、细辛、当归、川芎等[22]。然纯补阳则阴易竭,阴竭则阳易脱,故加入石斛、麦冬等顾护阴液。

4.4 祛风活血冠心病活动期症状与“风”之特点相符。冠心病发病以气虚为先,血瘀继之,气虚则不能固护机体,易受外风侵袭,血瘀内蕴,则生内风,风性主动,无所不至,伤及心络,阴阳失衡,导致冠心病急性事件发生[23],祛风活血是其核心治法。明代孙一奎在《赤水玄珠全集·中风门》中说:“治风之法,初得病即当顺气,及日久即当活血”,后人总结为:“治血先治风,风行血自通。[24]”即在活血类药物中加入羌胡、防风、威灵仙等祛风药,使风散血流。现代研究表明,具有祛风活血作用的蛭龙活血通瘀胶囊能够改善冠心病患者血管炎性反应、血管内皮功能,减少心血管不良事件的发生[25]。

4.5 化痰活血心气虚衰,母病及子,脾气亦衰,致津液难化,聚湿成痰。《血证论》言:“血积既久,也能化为痰水。”痰水互结,进一步加重血瘀。故用二陈汤健脾化痰,并加用利水渗湿药物分消走泻,使瘀祛痰消。

5 小结

血瘀贯穿冠心病始终,随着血瘀程度的加深,与“毒、风、痰”等病理产物兼致病因素相合,其病程也由最初的稳定期向活动期发展,最终形成终末期的心力衰竭。血瘀证的治疗以活血法为基础,根据不同的致病特点,分别用益气活血解毒、扶阳活血、补肾活血、祛风活血、化痰活血等治法,改善冠心病症状。