王暴魁教授辨治失眠临证经验浅析

摘要 王暴魁教授认为失眠的直接病机为心神不安，与脏腑营卫气血亏虚，五脏无以藏神，卫气无以入营密不可分。年老久病体虚之人还可责之阳虚阴格。而脏腑虚衰、情志不遂、饮食不宜等因素导致痰湿、湿热、肝火、气滞、食积等邪客于脏腑间，阻滞卫气出入阴阳之道，从而导致失眠。结合临证实践经验，王暴魁教授以补五脏、宁心神、调阴阳为要，不忘逐客邪，通阴阳，使阴阳既济，互根互用，寤寐得安。

关键词 失眠；不寐；调和阴阳；宁心安神；王暴魁；临证经验

Analysis of Professor WANG Baokui′s Clinical Experience in Treating InsomniaZHOU Ying1，WANG Jian2，SONG Ziwei3，ZHANG Shunmei4

（1 Department of Traditional Chinese Medicine，Beijing Puren Hospital，Beijing 100062，China； 2 Department A of Nephrology and Endocrinology，Dongzhimen Hospital BUCM，Beijing 100700，China； 3 Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100007，China； 4 Shougang Hospital of Peking University，Pingguoyuan Community Health Service Center in Shijingshan District，Beijing 100144，China）

Abstract Professor WANG explaines that direct pathogenesis of insomnia is restlessness of Shen，which is closely related to the deficiency of qi and blood in five Zang-organs，six Fu-organs，nutrient and defense.It can lead to five Zang-organs being unable to hide Shen，and defense qi being unable to enter the nutrient.Patients who are old，sick，and physically weak can also be blamed for the deficiency of Yang.However，factors such as organs deficiency，emotional distress，and improper diet can lead to pathogenic factors such as phlegm dampness，dampness and heat，liver fire，qi stagnation，and food accumulation，blocking the entry and exit of defensive qi between Yin and Yang，resulting in insomnia.Based on clinical practice experience，Professor Wangprioritizes nourishing the five Zang-organs，calming Shen，and regulating Yin and Yang.At the same time，Professor Wangdoes not forget to drive away pathogenic qi，connect yin and yang，so that Yin and Yang are both coordinated，mutually beneficial，and can sleep peacefully.

Keywords Insomnia； Regulate Yin and Yang；Calm heart and tranquilize mind； WANG Baokui； Clinical experience

中图分类号：R256.23；R338.63文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.021

失眠，指不能获得正常睡眠为特征的一种病症，轻者有入睡困难或睡后易醒，醒后不能再寐，时寐时醒等，重者彻夜不能入眠［1］，中医亦称“不寐”“不得眠”。早在中医古籍中就记载了睡眠的相关生理状态及病理改变。《灵枢·口问》载：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阐明了正常的寤寐活动因卫气于人身阴阳流转而形成，是人法于天地阴阳的表现，故《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”当营卫阴阳流转功能出现异常时，便会出现不寐的表现，《灵枢·营卫生会》载：“老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”可见失眠与阴阳营卫不和、脏腑气血虚衰等方面息息相关。张景岳将不寐病机明确为邪扰心神及心神失养两大类。中医内科学将失眠的病机归纳为阳盛阴衰，阴阳失交，涉及饮食、情志、劳逸及体虚等病因，治疗以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。

王暴魁主任医师为北京中医药大学博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，北京市优秀中医师。先后师从国医大师张琪、李辅仁教授及全国名中医陈以平、王永钧教授，从事中医临床、教学及科研工作20余年，对中医药治疗肾脏病具有独到见解，对失眠等杂症亦有独到经验，临床尤以大剂量用药为特色，意在药专力宏，迅速取效，颇有特色。笔者经过跟诊学习，现将王暴魁教授辨治失眠的用药经验总结整理如下。

1 对失眠病机的中医认识

王暴魁教授认为，失眠的直接病机为心神不安，失眠日久的患者主要责之于脏腑营卫气血亏虚，五脏无以藏神，卫气无以入营，致使夜不能寐，心神不宁。年老久病体虚之人还可因阳虚阴格加重失眠之症。脏腑虚衰、情志不遂、饮食不宜等因素导致痰湿、湿热、肝火、气滞、食积等邪客于脏腑间，阻滞卫气出入阴阳之道，从而导致失眠。

不寐时神必不安。《黄帝内经》中“五神藏”理论认为“心藏神”“心者，君主之官，神明出焉”，且为“五脏六腑之大主”，人体的精神、意识、思维、情志等活动由心之大主主宰，五神脏共同协作支持。故日久难治的不寐，一定要宁逆乱不定之心神，使神归其处，司其职。导致心神难以安宁的因素可分内因、外因两大类，内因多由于气血亏虚日久，导致五脏藏神功能异常，《灵枢·本神》载“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”，可见五脏舍神的能力依赖于五脏精气充足盈满，如《素问·病能论》载“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及，精有所之寄，则安”，当五脏精气受损时，精无所寄，神无所舍，故睡眠不安。此类失眠当以补五脏、宁心神为主治疗。需要注意的是，维持寤寐活动的营卫之气与五脏精气密不可分，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”当脏腑精气充盈时，营卫之气亦各司其职，卫气在人身阴阳的流转保证正常的寤寐活动；而五脏精气受损，营卫之气亦受牵连，导致“五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”由此可见，在补养五神藏基础上，调整脏腑阴阳，调和营卫之气，阴平阳秘，才能恢复健康睡眠状态。心神不宁，浮越尤甚时，单纯补养安神之品难以快速将心神收敛归位，可加入重镇安神类药物，敛阴潜阳，以期将浮越之心神收敛潜藏。

此外，与《黄帝内经》奠定的“阳盛阴衰”基本病机不同的是，年老久病之人可见阳气虚衰，难以入阴，格拒于外，如明代戴思恭提出此类患者因阳虚而不寐的病机，继而扶阳派亦有相似认识［2］。此类患者可见四末逆冷、胸腹背部发凉怕冷、恶风恶寒明显等阳虚不温之象，肾阳为一身阳气之源，阳气温煦失司，故温阳补肾、交通阴阳的治法在此时尤为重要。

外因刺激导致神不安宁者，多因情志不遂、饮食不宜或环境变化导致，而此类因素导致的失眠中部分为一过性的睡眠障碍，去除诱因后可自行恢复，不作病态讨论，而在脏腑气血亏虚、精气不藏的基础上叠加了情志、饮食等因素，共同作用导致长期睡眠障碍时，应针对外界因素刺激治以疏肝理气解郁、消食和胃化滞之品，方能取得满意疗效。

此外，长期的五脏功能失司，虚气留滞，可发展为因虚致实的病因病机，临床常见脾胃气虚，运化水液功能失常，导致体内痰湿水饮等病理产物蓄积，久而化热；肝气不疏日久，气郁化火，肝火上亢，以上均为有邪客于脏腑间，使卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴，邪气阻滞了卫气出入于阴阳之道，阻碍脏腑发挥正常的生理功能，必先除之方能通阴阳，定神志，恢复睡眠。

2 临证用药特色经验

2.1 补五脏，宁心神

五脏精气充盈盛满是藏神的物质基础，因此补养五脏、调整脏腑阴阳是治疗失眠的重要抓手。

2.1.1 生地黄、熟地黄 生地黄，味甘苦性寒，清热凉血，养阴生津，善治阴虚内热证。熟地黄，味甘性温，养血填精，张景岳在《类经附翼·真阴论》中强调真阴为阴精之根基、阳气之载体，是一切生命活动的物质基础。失眠的关键病机在于阳不入阴，阴虚则不能敛藏阳，五脏阴虚以肾阴虚为要，肾阴充足则五脏阴气盈满，其他四脏阴虚日久必会累及肾阴。生、熟地黄皆是滋补肾阴之要药，尤以熟地黄为填补一身之精的佳品。《金匮要略》防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，该病病机因风邪外扰，血虚生热，热扰心神，方中用生地黄二斤绞汁，可谓君药无疑，汉代二斤与现代处方剂量换算后约500 g，可见大剂量生地黄滋阴清热、镇心安神的作用十分可观。临证对于顽固、难治的失眠，地黄重剂效佳，可从100 g起用，王暴魁教授临证曾用至250 g未出现明显不良反应。伴有明显热象选择生地黄，佐以肉桂2～4 g，既能防凉遏碍胃，又能起到阴中求阳之用；伴有明显寒象选择熟地黄，佐以砂仁6 g、陈皮10 g，能够有效减少熟地黄滋腻之弊；寒热不明显者可生、熟地黄同用。现代药理学研究证实，地黄有效成分具有调节神经递质、保护神经细胞、抗焦虑等作用［3-4］。

2.1.2 黄精 黄精，味甘性平，益气养阴、滋阴补肾方面作用与地黄类似，不同的是黄精属气阴双补之品，以滋阴为甚，且药性平和，对于临床兼有气虚表现的患者可以与大剂量地黄配伍使用，临床常用30 g，既可以增强地黄补阴填精之力，又可平补肾气、脾气，无温燥加重阴不敛阳之弊。

2.1.3 龟甲、白薇 龟甲，咸甘，微寒，为血肉有情之品，滋阴填精补肾之力突出，同时具有降火、潜阳的作用，对于阴虚阳亢证失眠属标本兼治；白薇，苦咸，寒，清热凉血。二者均有退虚热之效，龟甲配伍白薇，一滋一清，对于热扰心神、失眠多梦的患者具有较好疗效，常用剂量为20 g。热象较重时可同时配伍甘平的首乌藤60～100 g，增强养血安神之功。

2.1.4 五味子 五味子，益气滋肾，宁心安神，只此一味药便兼具了滋心肾阴、补养心气、宁心安神的作用，应用时常用剂量30～50 g，需要注意的是五味子酸涩收敛之性强且具有很好的补虚作用，故不适用于有邪客的失眠，易导致敛邪在内，助邪之力，如内有气滞、痰凝、火热等征象时需谨慎辨别使用。现代药理研究证实五味子具有良好的保护神经、改善睡眠质量、镇静等作用［5-6］。

2.1.5 百合、合欢花 百合，性味甘寒，《金匮要略》治疗百合病表现为“意欲食复不能食，常默默；欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者”的患者，用百合知母汤、百合地黄汤等以百合为君的方剂治疗精神恍惚不定，提示百合具有良好的养阴清心、除烦安神之功。配伍甘平的合欢花，解郁安神，二者入心经，对烦躁惊悸、失眠多梦、精神恍惚、善太息的失眠患者疗效可靠，临床常用30～60 g。

2.2 调和阴阳

2.2.1 黄连、肉桂 心、肾二脏五行分属火、水，心火下交于肾水，肾水上济于心火，方使心阳不失偏亢，肾水不失偏寒，若心火上扰，阴阳失衡，故神无所归，可见失眠、怔忡等症。黄连、肉桂配伍名为交泰丸，源自《韩氏医通》，载“黄连生用为君，佐官桂少许……能使心肾交于顷刻”，王暴魁教授常用10倍黄连苦寒善降心火，1倍肉桂辛热佐以温命门，一冷一热，一阴一阳，水火相济，阴阳调和，则寤寐得安。

2.2.2 远志 远志，苦辛温，入心、肾经，具有交通心肾、安神益智、豁痰开窍之功，其治疗失眠的作用较全面，临床常用于各种失眠多梦、健忘惊悸、神志恍惚，对于心肾不交及痰浊壅盛证患者尤其推荐，临床可用15～20 g。

2.2.3 鹿角 肾阳是一身诸阳之根本，是一身阳气的根基，阳虚日久必累及肾阳，故治疗阳气虚衰、难以入阴、格拒于外的失眠温阳补肾法必不可少。鹿角为血肉有情之品，咸温，善于温肾阳，强筋骨，补肾阳则养一身之阳气，具有良好效果。正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，在阳虚失眠时亦可加入少许养阴药以阴中求阳。此外，临床常见的阴虚失眠，在予大剂量地黄、黄精、龟甲等滋补肾阴肾精之药时，也可配伍鹿角等温阳补肾之品以增效。

2.2.4 半夏、夏枯草 半夏辛温，功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。张锡纯安魂汤中用清半夏三钱，半夏值夏半阴阳交换时生，代表由阳入阴之候，故通阴阳表里，能使心中之阳渐潜藏于阴，从而安眠入梦乡，同时还可清痰饮，适用于失眠属痰饮内停之证。夏枯草，辛苦性寒，清肝泻火之力强，《本草纲目》载其“禀纯阳之气，补厥阴血脉”，又有《重庆堂随笔》载“夏枯草……散结之中，兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之即寐”。半夏5～9 g配伍夏枯草10～15 g治疗失眠取交通阴阳、顺应天时之义，又可化痰燥湿、清肝泻热，从而调和肝脾，在临床表现为烦躁易怒、思虑过多、纳呆食少、头困便溏等的肝郁脾虚湿滞证失眠患者中应用广泛。有研究表明1∶2∶1比例配伍的清半夏、夏枯草及薏苡仁对失眠大鼠模型具有良好的镇静催眠作用，有效缓解失眠所致的紧张焦虑情绪［7］。

2.3 逐客邪，通阴阳

五脏功能失司，日久因虚致实，如气滞、肝火、痰湿、食积等邪客于脏腑间，阻滞阴阳出入之道，营卫流转受限，必先除之方能通阴阳，定神志，得安眠。

2.3.1 半夏、秫米 半夏配伍秫米是《黄帝内经》所载的十三方之一，以秫米一升，治半夏五合，补虚泻实，通其道而去其邪，使阴阳通，卧立至。秫米在《灵枢》中记载可和胃安神、健运脾阳，是治疗脾病的佳食，后世医家对秫米的认识不尽相同，目前多数医家认同秫米即高粱的观点，总体用以健脾化痰、安神。二者配伍从中焦脾胃入手，化痰和中，调和营卫，安神入眠。应用重点在于半夏剂量，原方“治半夏”通制半夏，五合折合为现代剂量约为60 g［8］，而应用制品可有效降低大剂量使用可能存在的不良反应。清代吴鞠通认为半夏应用须遵循“一两降逆，二两安眠”的原则，现代临床医家也推荐大剂量应用效佳［8-9］，综上所述，王暴魁教授临床应用清半夏60 g，取燥湿化痰、和胃安神之义，也可同时配伍茯苓、茯神、薏苡仁等提高疗效，对于脾胃虚衰，运化失司，痰湿停滞见消化不良、体胖苔腻的失眠患者应用广泛［10］，若兼有明显食积不化之象，可配伍焦三仙等消食化积之品。

2.3.2 柴胡、枳实 临床日久不愈的失眠患者常存在情志因素的困扰，可见易怒、思虑过多、压力过大等表现，多存在气郁不畅甚至郁久化火的病机，气郁在里则阻滞营卫阴阳正常出入，加重失眠，故在治疗此类患者时需行气滞，开气郁，令阴阳之路通畅。柴胡疏肝理气，解郁透热，枳实行气导滞，二者配伍，一升一降，恢复气机升降出入，畅达阴阳营卫流转，方使眠安。

3 小结

王暴魁教授认为失眠病机为脏腑营卫气血亏虚，五脏无以藏神，卫气无以入营所致的心神不安。年老久病体虚之人还可责之阳虚阴格。而脏腑虚衰、情志不遂、饮食不宜等因素导致痰湿、肝火、气滞、食积等邪客于脏腑间，阻滞卫气出入阴阳之道亦可导致失眠。王暴魁教授治疗失眠时常用补虚宁神、调和阴阳、逐邪通道治法的常用药物配伍，可使阴阳既济，互根互用，寤寐得安。

利益冲突声明：无。

参考文献

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